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養(yǎng)老機(jī)構(gòu)高齡老年人孤獨(dú)感與社會(huì)支持、心理健康的調(diào)查問(wèn)卷
親愛(ài)的長(zhǎng)輩：
您好！我們正在開(kāi)展一項(xiàng)關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)高齡老年人孤獨(dú)感、社會(huì)支持與心理健康狀況的調(diào)查研究，旨在了解您在機(jī)構(gòu)生活中的情感體驗(yàn)、社會(huì)支持情況與心理健康水平，為優(yōu)化養(yǎng)老服務(wù)、提升您的生活質(zhì)量提供科學(xué)參考。
本問(wèn)卷采用匿名形式填寫(xiě)，所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，我們會(huì)嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息與作答內(nèi)容，不會(huì)泄露給任何第三方，也不會(huì)對(duì)您的日常生活和照護(hù)造成任何影響。問(wèn)卷內(nèi)容無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)您根據(jù)自身真實(shí)感受和實(shí)際情況如實(shí)作答，完成問(wèn)卷大約需要10-15分鐘。
衷心感謝您在百忙之中抽出時(shí)間參與本次調(diào)查，您的認(rèn)真配合對(duì)我們的研究至關(guān)重要！祝您身體健康，生活愉快！
一般資料調(diào)查問(wèn)卷
1. 您的年齡
75-80歲
≥80歲
2. 您的性別
男
女
3. 您的婚姻狀況
未婚
已婚
離異
喪偶
4. 您的最高教育程度
小學(xué)及以下
初中
高中/中專(zhuān)
大專(zhuān)
本科
碩士及以上
5. 您在本機(jī)構(gòu)入住多長(zhǎng)時(shí)間了
少于1年
1-3年
3-5年
5年以上
6. 您當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)狀況如何
非常差
1
2
3
4
5
非常好
7. 您退休前的原職業(yè)是什么
工人
農(nóng)民
教師
醫(yī)生
公務(wù)員
企業(yè)員工
個(gè)體經(jīng)營(yíng)
其他
8. 您目前的居住安排是
單人間
雙人間
套件
9. 您的子女探望您的頻率是
每周
每月
每季度
很少或從不
10. 您參與以下哪些社會(huì)活動(dòng)
社區(qū)活動(dòng)
宗教活動(dòng)
體育鍛煉
其他
UCLA孤獨(dú)感量表（第3版）
請(qǐng)仔細(xì)閱讀以下問(wèn)題，準(zhǔn)確理解其含義。然后請(qǐng)根據(jù)近一周的自身情況，表明你具有每種感受的頻度，并于相應(yīng)的格子上打“√”。本量表采用數(shù)字1~4表示4個(gè)不同的等級(jí)，數(shù)字越大表明你出現(xiàn)這種感受的頻率越高。具體為：1 = 從不，2 = 很少，3 = 有時(shí)，4 = 一直
11. 你常感到與周?chē)说年P(guān)系和諧嗎？
從不
4
3
2
1
一直
12. 你常感到缺少伙伴嗎？
從不
4
3
2
1
一直
13. 你常感到?jīng)]人可以信賴(lài)嗎？
從不
4
3
2
1
一直
14. 你常感到寂寞嗎？
從不
4
3
2
1
一直
15. 你常感到屬于朋友們中的一員嗎？
從不
4
3
2
1
一直
16. 你常感到與周?chē)娜擞性S多共同點(diǎn)嗎？
從不
4
3
2
1
一直
17. 你常感到與任何人都不親密了嗎？
從不
4
3
2
1
一直
18. 你常感到你的興趣與想法與周?chē)娜瞬灰粯訂幔?/legend>
從不
4
3
2
1
一直
19. 你常感到想與人來(lái)往、結(jié)交朋友嗎？
從不
4
3
2
1
一直
20. 你常感到與人親近嗎？
從不
4
3
2
1
一直
21. 你常感到被人冷落嗎？
從不
4
3
2
1
一直
22. 你常感到你與別人來(lái)往毫無(wú)意義嗎？
從不
4
3
2
1
一直
23. 你常感到?jīng)]有人很了解你嗎？
從不
4
3
2
1
一直
24. 你常感到與別人隔開(kāi)了嗎？
從不
4
3
2
1
一直
25. 你常感到當(dāng)你原意時(shí)就能找到伙伴嗎？
從不
4
3
2
1
一直
26. 你常感到有人真正了解你嗎？
從不
4
3
2
1
一直
27. 你常感到羞怯嗎？
從不
4
3
2
1
一直
28. 你常感到人們圍著你但不關(guān)心你嗎？
從不
4
3
2
1
一直
29. 你常感到有人愿意與你交談嗎？
從不
4
3
2
1
一直
30. 你常感到有人值得你信賴(lài)嗎？
從不
4
3
2
1
一直
社會(huì)支持評(píng)定量表
下面的問(wèn)題用于反映您在社會(huì)中所獲得的支持，請(qǐng)按各個(gè)問(wèn)題的具體要求，根據(jù)您的實(shí)際情況填寫(xiě)。
31. 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友？（只選一項(xiàng)）
一個(gè)也沒(méi)有
1~2個(gè)
3~5個(gè)
6個(gè)或6個(gè)以上
32. 近一年來(lái)您：（只選一項(xiàng)）
遠(yuǎn)離家人，且獨(dú)居一室。
住處經(jīng)常變動(dòng)，多數(shù)時(shí)間和陌生人住在一起。
和同學(xué)、同事或朋友住在一起。
和家人住在一起。
33. 您與鄰居：（只選一項(xiàng)）
相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交。
遇到困難可能稍微關(guān)心。
有些鄰居很關(guān)心您。
大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您。
34. 您與同事：（只選一項(xiàng)）
相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交。
遇到困難可能稍微關(guān)心。
有些同事很關(guān)心您。
大多數(shù)同事都很關(guān)心您。
35. 從家庭成員得到的支持和照顧（在合適的框內(nèi)劃“?”）
無(wú)
極少
一般
全力支持
A、夫妻（戀人）
B、父母
C、兒女
D、兄弟姐妹
E、其他成員（如嫂子）
36. 過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持或解決實(shí)際問(wèn)題的幫助的來(lái)源有：
無(wú)任何來(lái)源。
A、配偶
B、其他家人
C、朋友
D、親戚
E、同事
F、工作單位
G、黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織
H、宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織
I、其他
37. 過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰或關(guān)心的來(lái)源有：
無(wú)任何來(lái)源。
A、配偶
B、其他家人
C、朋友
D、親戚
E、同事
F、工作單位
G、黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織
H、宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織
I、其他
38. 您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式：（只選一項(xiàng)）
從不向任何人訴訟。
只向關(guān)系極為密切的1—2個(gè)人訴訟。
如果朋友主動(dòng)詢(xún)問(wèn)您會(huì)說(shuō)出來(lái)。
主動(dòng)訴訟自己的煩惱，以獲得支持和理解。
39. 您遇到煩惱時(shí)的求助方式：（只選一項(xiàng)）
只靠自己，不接受別人幫助。
很少請(qǐng)求別人幫助。
有時(shí)請(qǐng)求別人幫助。
有困難時(shí)經(jīng)常向家人、親友、組織求援。
40. 對(duì)于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)、）等組織活動(dòng)，您：（只選一項(xiàng)）
從不參加。
偶爾參加。
經(jīng)常參加。
主動(dòng)參加并積極活動(dòng)。
Kessler 10心理困擾量表
Kessler10 量表是評(píng)定人群心理狀況且適用于大規(guī)模人群心理健康調(diào)查的有效工具。該量表于1994年由Michigan大學(xué)Kessler和Mroczek等編制而成，共有10個(gè)條目。請(qǐng)根據(jù)您最近1個(gè)月實(shí)際情況選擇。
41. 過(guò)去四周內(nèi)，你有多久無(wú)緣無(wú)故的覺(jué)得疲倦？
幾乎沒(méi)有
1
2
3
4
5
所有時(shí)間
42. 過(guò)去四周內(nèi)，你有多久覺(jué)得緊張？
幾乎沒(méi)有
1
2
3
4
5
所有時(shí)間
43. 過(guò)去四周內(nèi)，你有多久覺(jué)得緊張，以至于什么也不能使你平靜下來(lái)？
幾乎沒(méi)有
1
2
3
4
5
所有時(shí)間
44. 過(guò)去四周內(nèi)，你有多久覺(jué)得絕望？
幾乎沒(méi)有
1
2
3
4
5
所有時(shí)間
45. 過(guò)去四周內(nèi)，你有多久覺(jué)得不安或煩躁？
幾乎沒(méi)有
1
2
3
4
5
所有時(shí)間
46. 過(guò)去四周內(nèi)，你有多久覺(jué)得緊張，以至于坐立不安？
幾乎沒(méi)有
1
2
3
4
5
所有時(shí)間
47. 過(guò)去四周內(nèi)，你有多久覺(jué)得情緒低落？
幾乎沒(méi)有
1
2
3
4
5
所有時(shí)間
48. 過(guò)去四周內(nèi)，你有多久覺(jué)得做什么事都很費(fèi)勁？
幾乎沒(méi)有
1
2
3
4
5
所有時(shí)間
49. 過(guò)去四周內(nèi)，你有多久覺(jué)得如此悲傷，以至于沒(méi)有什么能讓你高興起來(lái)？
幾乎沒(méi)有
1
2
3
4
5
所有時(shí)間
50. 過(guò)去四周內(nèi)，你有多久覺(jué)得自己毫無(wú)價(jià)值？
幾乎沒(méi)有
1
2
3
4
5
所有時(shí)間
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