一、基本信息 1. 您的性別 男 女
2. 您的年齡 50-59 歲 60-69 歲 70-79 歲 80 歲及以上
3. 文化程度 不識(shí)字 小學(xué) 初中 高中 / 中專 大專及以上
4. 經(jīng)濟(jì)狀況滿意度 滿意 一般 不滿意
二 、焦慮 / 抑郁 / 壓力量表（DASS-21） 本部分調(diào)查您最近 7 天內(nèi)的真實(shí)感受與狀態(tài)，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際符合程度選擇對(duì)應(yīng)選項(xiàng)，無對(duì)錯(cuò)之分，如實(shí)作答即可.
5. 我好像一點(diǎn)也沒感覺到任何愉快、舒適 不符合 有時(shí)符合 非常符合 總是符合
6. 我感到很難主動(dòng)去開始工作 不符合 有時(shí)符合 非常符合 總是符合
7. 我覺得自已對(duì)不久的將來沒有什么可期盼的 不符合 有時(shí)符合 非常符合 總是符合
8. 我感到憂郁沮喪 不符合 有時(shí)符合 非常符合 總是符合
9. 我對(duì)任何事情都不能產(chǎn)生熱情 不符合 有時(shí)符合 非常符合 總是符合
10. 我覺得自已不怎么配做人 不符合 有時(shí)符合 非常符合 總是符合
11. 我感到生命毫無意義 不符合 有時(shí)符合 非常符合 總是符合
12. 我無感到口干舌燥 不符合 有時(shí)符合 非常符合 總是符合
13. 我感到呼吸困難（例如氣喘或喘不過來氣） 不符合 有時(shí)符合 非常符合 總是符合
14. 我感到顫抖（例如手抖） 不符合 有時(shí)符合 非常符合 總是符合
15. 我擔(dān)心一些可能讓自已恐慌或出丑的場(chǎng)合 不符合 有時(shí)符合 非常符合 總是符合
16. 我感到快崩潰了 不符合 有時(shí)符合 非常符合 總是符合
17. 即使沒有明顯的體力活動(dòng)時(shí)，我也感到心律不正常 不符合 有時(shí)符合 非常符合 總是符合
18. 我無緣無故地感到害怕 不符合 有時(shí)符合 非常符合 總是符合
19. 我覺得很難讓自已安靜下來 不符合 有時(shí)符合 非常符合 總是符合
20. 我對(duì)事情往往做出過敏反應(yīng) 不符合 有時(shí)符合 非常符合 總是符合
21. 我覺得自已消耗了很多精力 不符合 有時(shí)符合 非常符合 總是符合
22. 我感到忐忑不安 不符合 有時(shí)符合 非常符合 總是符合
23. 我感到很難放松自已 不符合 有時(shí)符合 非常符合 總是符合
24. 我無法容忍任何阻礙我繼續(xù)工作的事情 不符合 有時(shí)符合 非常符合 總是符合
25. 我發(fā)覺自已很容易被觸怒 不符合 有時(shí)符合 非常符合 總是符合
三 、影響因素調(diào)查 26. 健康滿意度 非常滿意 比較滿意 一般 不太滿意 一點(diǎn)也不滿意
27. 生活自理能力 完全自理 部分自理 完全不能自理
28. 是否患有慢性疾病（高血壓 / 糖尿病 等） 無 有
29. 有無固定休閑活動(dòng) 有 無
30. 居住狀態(tài) 與子女 / 孫輩同住 僅與配偶同住 獨(dú)居
31. 與子女見面 / 線上聯(lián)系（視頻 / 電話）的頻率 每天 每周 2-3 次 每月 1-2 次 半年及以上 1 次 幾乎不聯(lián)系
32. 子女關(guān)系滿意度 非常滿意 比較滿意 一般 不太滿意 一點(diǎn)也不滿意
33. 是否繳納了養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn) 是 否
34. 所在村莊 / 社區(qū)是否有社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)（日間照料、助餐送餐、上門護(hù)理、免費(fèi)健康體檢、休閑活動(dòng)場(chǎng)所等） 有多種 有 1-2 種 無 不清楚