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河北省F村留守兒童心理健康問題調(diào)查問卷
親愛的同學:
您好!為了更好的了解大家的情況,我們設置了本次問卷調(diào)查,希望大家用真實的想法填寫問卷,該問卷不公開,不記名,我們將為大家提供的情況進行保密。
一、家庭
1 “你平時主要和誰一起生活?”
A.爺爺奶奶
B.姥姥或姥爺
C.其他親屬/朋友
2 “你和父母多久通話一次?”
A.每天聯(lián)系
B.一星期一次
C.一月2–3次
D.半年及以上1次
E.基本不聯(lián)系
3 “爺爺奶奶/姥姥姥爺/其他親屬/朋友是否經(jīng)常輔導你寫作業(yè)?”
A.輔導
B.有時輔導
C.不輔導
D.他們自己都不識字
4 “你是否感到父母外出后,家里氣氛變冷清了?”
A.經(jīng)常這樣
B.有時這樣
C.很少這樣
D.從不這樣
5 “父母外出務工有沒有征求你的同意?”
A.有
B.沒有
6 “父母對你說‘寶貝’‘想你’‘愛你’等的情況?”
A.經(jīng)常
B.較多
C.較少
D.幾乎沒有
E.完全沒有
7.“你們學校有沒有‘心理老師’或‘心情信箱’(可以匿名寫信傾訴煩惱)?”
A.有,我知道在哪里
B.有,但我不知道怎么用
C.聽說過,但沒看到過
D.完全沒聽說過
8.“老師是否主動問過你最近心情怎么樣、有沒有煩心事?”
A.經(jīng)常問
B.偶爾問
C.只在你哭或發(fā)脾氣時才問
D.從來沒問過
9.“你所在班級開設心理健康課程頻率為?”
A.一周一次
B.一周兩次
C.兩周一次
D.存在占用情況,時間不固定
E.沒有心理健康教育課
10.“你和班上同學相處得怎么樣?”
A.有很多好朋友,經(jīng)常一起玩
B.有幾個要好的,但不太合群
C.基本不說話,也不一起玩
D.常被同學取笑或排擠
E. 其他
11.“班主任關注班上留守兒童情況?”
A.十分關注
B.較關注
C.關注較少
D.幾乎沒有
E.完全不關注
12.“學校關心關愛留守兒童情況?”
A.十分關注
B.較關注
C.關注較少
D.幾乎沒有
E.完全不關注
13.“你的同伴給你關注和幫助的情況?”
A.經(jīng)常
B.較多
C.較少
D.幾乎沒有
E.完全沒有
14.“當你遇到特別難過的事,最想告訴誰?”
A.班主任老師
B.任課老師
C.同學
D.爺爺奶奶/姥姥姥爺/其他親屬/朋友
E.誰也不想說
15.“村里是否組織過‘周末親情電話角’‘寒暑假關愛營’這類活動?”
A.組織過,我參加過
B.組織過,但我沒參加
C.聽說過,但沒辦過
D.從沒聽說過也沒辦過
16.“你覺得村里干部、志愿者或社工來看望你家,主要是為了什么?”
A.了解你學習情況
B.幫你解決生活困難
C.陪你聊天、聽你說心里話
D.只是走個形式
E. 其他
17.“你家是否享受過政府針對留守兒童的專項幫扶(如心理熱線、圖書包、假期陪伴計劃)?”
A.享受過全部
B.享受過部分
C.沒享受過
D.聽說過
E.沒聽說過
18.“村里對留守兒童的關注度?”
A.十分關注
B.較關注
C.關注較少
D.幾乎沒有
E.完全不關注
19.“鄰里關系是否能做到互相幫助?”
A.是
B.否
20.“你父母外出務工后一年回家團聚多少次?”
A.1次
B.2次
C.3次
D.4次
E.其他
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