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鄉(xiāng)村小學(xué)留守兒童心理健康問題問卷調(diào)查
親愛的同學(xué):
你好! 這是一份針對農(nóng)村留守兒童家庭背景及其心理健康的研究問卷。我們非??粗啬囊庖?,并邀請您依據(jù)自身經(jīng)歷和感覺真誠填寫此問卷。請您放心,您的回答將僅作為學(xué)術(shù)調(diào)研之用,且完全匿名,我們承諾保護您的個人隱私和數(shù)據(jù)安全。 感謝您的時間和合作!祝你健康成長,學(xué)業(yè)有成!
一、家庭狀況
1. 你是否是留守兒童?
是
否
2. 你的家人有誰外出打工?
父親外出
母親外出
父母都外出
沒有外出
3. 你的家庭結(jié)構(gòu)是什么樣的?
單親家庭
雙親家庭
其他
4. 你的家庭經(jīng)濟狀況如何?
好
一般
差
5. 留守期間你由誰照顧?
爺爺奶奶
外公外婆
其他親戚
單親
自我監(jiān)護
住校
6. 留守期間你和監(jiān)護人在一起生活會產(chǎn)生矛盾嗎?
會
不會
偶爾
不確定
二、父母角色缺失
7. 你是否感到父母角色的缺失?
是
否
8. 你認(rèn)為目前監(jiān)護人能否滿足你的需求?
是
否
9. 你覺得父母長期不在家對你目前的生活關(guān)心嗎?
很關(guān)心
比較關(guān)心
不關(guān)心
10. 留守期間你如何與父母聯(lián)系?
電話
微信
不聯(lián)系
11. 你父母外出打工多久和你聯(lián)系一次?
一周內(nèi)
一個月
2-6個月
6-12個月
從未聯(lián)系過
12. 你父母打工多久回來一次?
一個月
半年
一年
一年以上
13. 你認(rèn)為父母不在身邊對自己影響最大的是?
生活沒人照顧
學(xué)習(xí)沒人監(jiān)督
心事無法訴說
受同齡人欺負(fù)
孤獨
三、自我認(rèn)知
14. 你是否認(rèn)為留守經(jīng)歷讓你在某些方面有所不同?
是
否
15. 你是否因為留守經(jīng)歷感到自卑?
是
否
16. 你是否覺得自己在某些方面比別人強?
是
否
17. 你的目標(biāo)學(xué)歷是?
初中以下
高中或中專
大學(xué)及以上
18. 你的目標(biāo)職業(yè)是?
專業(yè)技術(shù)人員(教師、警察、公務(wù)員)
干部
工人
商業(yè)服務(wù)業(yè)人員
農(nóng)民
其他
19. 如果考試不理想,你認(rèn)為是什么原因?
自己不夠努力
沒有老師和家長指導(dǎo)
客觀原因
自己能力不行
20. 你認(rèn)為刻苦學(xué)習(xí)是為了什么?
幫助父母,得到更好的生活
改變命運
獲取知識
其他
21. 如果因為做錯一點小事而被老師家長批評,你會怎么做?
承認(rèn)錯誤,下次不再犯
有點氣憤,但只在心里想
無所謂,聽完就算
當(dāng)面頂撞
四、情緒與壓力
22. 你是否經(jīng)常感到焦慮不安?
是
否
23. 在留守期間,你是否感到壓力過大?
是
否
24. 你對父母外出打工的態(tài)度?
支持
不支持
無所謂
25. 你會采用哪種方式來緩解自己的負(fù)面情緒?
和父母訴說
和老師訴說
和同學(xué)朋友訴說
誰也不說
和關(guān)心自己的知心人說
26. 遇到什么事會讓你感到開心?
父母在家陪伴
自己一人玩耍
老師很少關(guān)注
同學(xué)疏遠(yuǎn)
27. 你或者你身邊的留守兒童現(xiàn)在是否有以下問題?
交流障礙
感到焦慮
嫉妒心強
性格樂觀
自我評價較低
心理自卑
悲觀失望
28. 你或者你身邊的留守兒童性格怎么樣?
呆板
不合群
膽小
任性
嬌氣
獨立
樂觀
沒禮貌
有主見
五、社會適應(yīng)與人際關(guān)系
29. 你的社交狀態(tài)是怎樣的?
同學(xué)關(guān)系滿意
師生關(guān)系滿意
無適應(yīng)困難
有孤獨感
經(jīng)常參加集體活動
30. 在與他人交往時,你認(rèn)為留守兒童會?
被他人嘲笑
內(nèi)心自卑
和平常人一樣
受欺負(fù)
31. 你與家人、老師、同學(xué)的關(guān)系如何?
很好
一般
很少溝通
幾乎不溝通
32. 如果學(xué)習(xí)生活中遇到困難,你會找誰幫忙?
老師
同學(xué)
親戚
自己解決
33. 在學(xué)校,和你玩的好的同學(xué)有多少?
很多(五個以上)
一般(三個)
很少(一個)
沒有
34. 你是否覺得在人際交往中有困擾?
是
否
35. 如果你和同學(xué)產(chǎn)生矛盾,你會怎么做?
冷戰(zhàn)
再也不搭理他
主動和好
等他求和
六、學(xué)校與社會方面
36. 你覺得學(xué)校對你的關(guān)心程度如何?
很關(guān)心
很少關(guān)心
不關(guān)心
37. 學(xué)校是否有專門的心理輔導(dǎo)老師?
是
否
38. 學(xué)校是否開展心理健康教育課程?
是
否
39. 學(xué)校是否經(jīng)常開展課外活動?
是
否
40. 你認(rèn)為社會對農(nóng)村留守兒童提供了幫助嗎?
沒有任何幫助
很少幫助
很大幫助
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