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老年人社會(huì)心理健康情況調(diào)查問卷
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一、基本信息
1. 1. 您的性別:
A. 男
B. 女
2. 2. 您的年齡:
A. 60-69歲
B. 70-79歲
C. 80-89歲
D. 90歲及以上
3. 3. 您的婚姻狀況:
A. 已婚,與配偶同住
B. 已婚,分居/離異
C. 喪偶
D. 未婚
4. 4. 您目前的居住情況:
A. 與子女同住
B. 僅與配偶同住
C. 獨(dú)居
D. 居住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
5. 5. 您平時(shí)與家人(子女、配偶、親屬等)溝通交流的頻率:
A. 每天多次
B. 每天1次
C. 每周2-3次
D. 每周1次及以下
6. 6. 您與鄰里之間往來互動(dòng)的頻率:
A. 經(jīng)常往來,關(guān)系密切
B. 偶爾見面打招呼
C. 很少往來
D. 互不相識(shí)
7. 7. 您參與社區(qū)活動(dòng)(如老年課堂、文體活動(dòng)、志愿活動(dòng)等)的情況:
A. 每周都參與
B. 每月參與1-2次
C. 偶爾參與
D. 從不參與
8. 8. 您主要的社交方式是(可多選):
A. 線下與親友聚會(huì)
B. 電話/視頻聯(lián)系
C. 社區(qū)集體活動(dòng)
D. 無固定社交方式
9. 9. 您對(duì)目前生活的整體滿意度:
A. 非常滿意
B. 比較滿意
C. 一般
D. 不太滿意
E. 很不滿意
10. 10. 近一個(gè)月內(nèi),您是否經(jīng)常感到孤獨(dú)、寂寞:
A. 從未有過
B. 偶爾有
C. 經(jīng)常有
D. 一直有
11. 11. 面對(duì)生活中的困難,您的心態(tài)是:
A. 積極樂觀,主動(dòng)解決
B. 心態(tài)平和,順其自然
C. 焦慮擔(dān)憂,無力解決
D. 消極抱怨
12. 12. 您是否覺得自己對(duì)家人、社會(huì)還有價(jià)值:
A. 非常有價(jià)值
B. 比較有價(jià)值
C. 不太確定
D. 沒有價(jià)值
13. 13. 遇到困難時(shí),您能獲得的幫助來源(可多選):
A. 配偶
B. 子女及孫輩
C. 親戚朋友
D. 社區(qū)/養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
E. 無人幫助
14. 14. 您對(duì)自身健康狀況的擔(dān)憂程度:
A. 從不擔(dān)憂
B. 偶爾擔(dān)憂
C. 經(jīng)常擔(dān)憂
D. 過度擔(dān)憂
15. 15. 您能否快速適應(yīng)生活中的變化(如搬家、家人變動(dòng)、生活習(xí)慣改變等):
A. 完全能適應(yīng)
B. 基本能適應(yīng)
C. 適應(yīng)較慢
D. 無法適應(yīng)
16. 16. 您是否得到足夠的情感關(guān)懷(如陪伴、安慰、理解):
A. 非常充足
B. 比較充足
C. 不太充足
D. 完全沒有
17. 17. 您對(duì)新鮮事物(如智能手機(jī)操作、新政策、新娛樂方式)的態(tài)度:
A. 主動(dòng)學(xué)習(xí),樂于接受
B. 愿意嘗試,慢慢適應(yīng)
C. 不想接觸
D. 抵觸接受
18. 18. 您覺得自己與社會(huì)脫節(jié)的程度:
A. 完全沒有
B. 輕微脫節(jié)
C. 比較脫節(jié)
D. 嚴(yán)重脫節(jié)
19. 19. 您對(duì)晚年生活的期待和規(guī)劃:
A. 有明確目標(biāo),積極踐行
B. 有簡(jiǎn)單想法,順其自然
C. 沒有規(guī)劃,過一天算一天
D. 對(duì)晚年生活感到迷茫
20. 20. 總體而言,您認(rèn)為社會(huì)對(duì)老年人的關(guān)注和尊重程度:
A. 非常高
B. 比較高
C. 一般
D. 較低
E. 很低
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