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老年人家庭照顧者照護(hù)與社會(huì)支持狀況調(diào)查問卷
尊敬的受訪者:
您好，我們是廣東“雙百”龍?zhí)镦?zhèn)社工站，正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于“老年人家庭照顧者照護(hù)與社會(huì)支持狀況”的項(xiàng)目研究。本問卷旨在了解您在照護(hù)過程中的實(shí)際感受、所獲支持情況及照護(hù)狀況，所有數(shù)據(jù)僅用于項(xiàng)目研究，嚴(yán)格保密，請(qǐng)您放心填寫。感謝您的支持！
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
40歲及以下
41-50歲
51-59歲
60歲及以上
3. 您與老年人關(guān)系
配偶
子女
兒媳/女婿
其他親屬
4. 您是否與老年人生活在一起
是
否
5. 您的文化程度
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
大專及以上
6. 您目前就業(yè)狀況
全職工作
兼職/靈活就業(yè)
無業(yè)/退休
其他
7. 您家庭月收入
3000元以下
3000-6000元
6000-10000元
10000元以上
8. 您照護(hù)的老年人失能程度（注:吃飯、穿衣、洗澡、上廁所、上下床、室內(nèi)活動(dòng)，1-2項(xiàng)不能獨(dú)立完成為輕度失能，3-4項(xiàng)不能獨(dú)立完成為中度失能，5-6項(xiàng)不能獨(dú)立完成為重度失能。）
完全自理
輕度
中度
重度
9. 您每日照顧老人的時(shí)間為
5小時(shí)以下
5-10小時(shí)
10小時(shí)以上
10. 您照護(hù)老人的年數(shù)為
1年以下
1-5年
5年以上
11. 工具性支持
從不
偶爾
有時(shí)
經(jīng)常
總是
您獲得過政府或社區(qū)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼（如照護(hù)津貼）
您使用過社區(qū)或機(jī)構(gòu)提供的喘息服務(wù)（如臨時(shí)照護(hù)）
您獲得過照護(hù)用品或設(shè)備支持（如護(hù)理床、輪椅）
12. 情感性支持
從不
偶爾
有時(shí)
經(jīng)常
總是
您的照護(hù)付出能獲得家人的理解和認(rèn)可
您能在社區(qū)或互助小組中獲得情感交流
您有途徑獲得心理咨詢或情緒疏導(dǎo)
13. 信息性支持
從不
偶爾
有時(shí)
經(jīng)常
總是
您參加過照護(hù)技能培訓(xùn)（如壓瘡護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練）
您能方便地獲取養(yǎng)老政策或醫(yī)療資源信息
您有渠道獲得照護(hù)問題咨詢或在線指導(dǎo)
14. 您是否愿意繼續(xù)承擔(dān)當(dāng)前照護(hù)責(zé)任？
非常不愿意
不太愿意
一般
比較愿意
非常愿意
15. 根據(jù)您對(duì)老年人的日常興趣，需志愿者傾心伴老的有哪些？（可多選）
日常健康監(jiān)測(cè)（量血壓、慢病管理）
興趣類（下棋、打牌、書法、健康操等）
陪伴類（陪伴散步、社區(qū)活動(dòng)、做農(nóng)活、節(jié)日陪伴、一頓飯的陪伴等）
回憶類（整理老照片、挖掘成功經(jīng)歷、難忘回憶等）
助潔類（剪發(fā)、剪指甲、居家環(huán)境助潔等）
安全類（防詐騙、居家安全宣傳等）
數(shù)字類（協(xié)助視頻通話、智能手機(jī)使用教學(xué)等）
其他
16. 根據(jù)您對(duì)老年人的生活習(xí)慣，急需志愿者代購或代辦哪些？（可多選）
代購日常必需品（如油、米、肉類、蔬菜等）
代購非處方藥品
政務(wù)代辦
文書代辦
生活代辦（協(xié)助線上手機(jī)操作）
其他
17. 對(duì)于開展老年人志愿服務(wù)，您還有其他的建議和想法嗎？
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