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揚(yáng)州市社區(qū)居家養(yǎng)老老年人心理健康狀況調(diào)查問卷
尊敬的老年朋友：
您好！本次調(diào)查是為開展基于社區(qū)居家養(yǎng)老的老年人心理健康差異化改善策略學(xué)術(shù)研究，旨在了解揚(yáng)州市社區(qū)居家老年人的心理健康現(xiàn)狀與實際需求。問卷采用匿名形式，所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，嚴(yán)格保密您的個人信息，答案無對錯之分，您的真實回答將對我們的研究產(chǎn)生重要幫助。感謝您在百忙之中抽出時間參與本次調(diào)查，祝您身體健康、生活愉快！
第一部分：基本信息
1. A1. 您的性別：
A. 男
B. 女
2. A2. 您的年齡：
A. 60-69歲
B. 70-79歲
C. 80-89歲
D. 90歲及以上
3. A3.?您的婚姻狀況：
A. 已婚，與配偶同住
B. 已婚，分居/離異
C. 喪偶
D. 未婚
4. A4. 您的居住情況：
A. 與配偶同住
B. 與子女同住
C. 獨居
D. 與其他人（如孫輩、保姆）同住
5. A5. 您的文化程度：
A. 小學(xué)及以下
B. 初中
C. 高中/中專
D. 大專及以上
6. A6. 您每月可支配的收入（養(yǎng)老金/子女補(bǔ)貼等）大約為：
A. 2000元及以下
B. 2001-4000元
C. 4001-6000元
D. 6000元以上
7. A7.?您的身體狀況：
A. 健康，無慢性疾病
B. 一般，患有1-2種慢性疾病
C. 較差，患有3種及以上慢性疾病
D. 生活不能完全自理
第二部分、社區(qū)居家養(yǎng)老現(xiàn)狀
第二部分：社區(qū)居家養(yǎng)老現(xiàn)狀
8. B1.?您主要的養(yǎng)老方式是：
A. 純居家養(yǎng)老，無社區(qū)服務(wù)支持
B. 社區(qū)居家養(yǎng)老，享受社區(qū)日間照料、上門服務(wù)等
C. 其他（請注明）
9. B2.?您所在社區(qū)是否提供養(yǎng)老相關(guān)服務(wù)（可多選）：
A. 日常送餐/家政服務(wù)
B. 健康體檢、醫(yī)療護(hù)理
C. 文化娛樂活動（棋牌、書畫、廣場舞等）
D. 心理咨詢、情緒疏導(dǎo)
E. 無任何養(yǎng)老服務(wù)
F. 不清楚
10. B3.?您對目前社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的滿意度：
A. 非常滿意
B. 比較滿意
C. 一般
D. 不太滿意
E. 非常不滿意
11. B4.?您是否接受過專業(yè)的心理健康相關(guān)服務(wù)：
A. 經(jīng)常接受
B. 偶爾接受
C. 從未接受過
D. 不知道有此類服務(wù)
第三部分：社區(qū)居家養(yǎng)老的心理健康狀況
12. C1 我經(jīng)常感到悶悶不樂，情緒低落，難以高興起來
很不符合
1
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5
很符合
13. C2 我對以前喜歡的活動（如打牌、跳舞、看電視）失去了興趣
很不符合
1
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很符合
14. C3 我經(jīng)常感到無緣無故的疲憊，精力不足
很不符合
1
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很符合
15. C4 我經(jīng)常出現(xiàn)失眠、多夢、食欲下降等因情緒引發(fā)的身體不適
很不符合
1
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5
很符合
16. C5 我不愿意出門參加社區(qū)組織的活動或聚會
很不符合
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5
很符合
17. C6 我覺得與鄰居、親友交流很麻煩，寧愿一個人待著
很不符合
1
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很符合
18. C7 我經(jīng)常覺得自己被社會遺忘了，感到很孤獨
很不符合
1
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5
很符合
19. C8 我不想與外界接觸
很不符合
1
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3
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5
很符合
20. C9 我經(jīng)常忘記近期發(fā)生的事情（如吃過什么藥、東西放在哪里）
很不符合
1
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5
很符合
21. C10我很難集中精神看完一集電視劇或讀完一段文字
很不符合
1
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很符合
22. C11 我感覺自己反應(yīng)變慢了，做事不如以前利索
很不符合
1
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很符合
23. C12 我總是難以處理簡單的日常事務(wù)，總是做錯事
很不符合
1
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很符合
24. C13 我覺得自己老了，是家庭的負(fù)擔(dān)
很不符合
1
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很符合
25. C14 我感覺老了以后很迷茫，不知道能干什么
很不符合
1
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很符合
26. C15 我對未來的生活感到悲觀，甚至有些絕望
很不符合
1
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很符合
27. C16 我感覺自己不中用了，沒有以往能干，沒有價值了
很不符合
1
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5
很符合
第四部分：心理健康成因分析
28. D1 慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等）嚴(yán)重影響了我的心情和日常生活
很不同意
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5
很同意
29. D2 退休后，我覺得自己失去了社會地位，心里有落差
很不同意
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很同意
30. D3 我沒有聽說過國家在心理健康方面有政策
很不同意
1
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很同意
31. D4 我所在的社區(qū)沒有針對老年人心理健康的免費咨詢或講座
很不同意
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很同意
32. D5 我認(rèn)為社區(qū)工作人員或醫(yī)生不太關(guān)注我們老年人的心理需求
很不同意
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很同意
33. D6 我覺得“養(yǎng)兒防老”是主要方式，遇到困難主要靠自己或子女
很不同意
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很同意
34. D7 家人（子女/配偶）不能理解我的情緒變化，并給予關(guān)心
很不同意
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很同意
35. D8 如果我去看心理醫(yī)生或心理咨詢師，怕被別人說“腦子有問題”
很不同意
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很同意
第五部分：服務(wù)需求與差異化策略
36. E1. 如果社區(qū)提供心理健康服務(wù)，您最希望獲得以下哪些服務(wù)？（多選）
A. 情緒疏導(dǎo)與心理咨詢（聊天、傾訴）
B. 記憶力和認(rèn)知能力訓(xùn)練課程
C. 組織外出活動或社交聚會
D. 老年志愿者/再就業(yè)機(jī)會（發(fā)揮余熱）
E. 心理健康知識科普講座
F. 其他（請注明）：
37. E2. 關(guān)于社區(qū)活動，您最看重的是什么？（單選）
A. 活動的趣味性（好玩）
B. 活動的實用性（能學(xué)到東西或有益健康）
C. 陪伴感（有人一起）
D. 交通便利性（離家近）
38. E3.對于心理健康相關(guān)活動，您希望社區(qū)多久開展一次？
A. 每周1次及以上
B. 每月1-2次
C. 每季度1次
D. 無所謂，有需要再開展
39. E4.?您希望心理健康服務(wù)的提供方式是：
A. 社區(qū)上門服務(wù)
B. 社區(qū)服務(wù)中心現(xiàn)場服務(wù)
C. 線上視頻/電話咨詢
D. 親友陪同參與集體活動
40. E5.?您是否愿意接受專業(yè)人員對您進(jìn)行心理健康早期篩查？
A. 非常愿意
B. 愿意
C. 無所謂
D. 不愿意
41. E6. 您對“一對一”結(jié)對幫扶（由低齡老人或志愿者與高齡獨居老人結(jié)對）的態(tài)度是：
A. 非常需要，能緩解孤獨
B. 看情況，如果合得來可以接受
C. 不太需要，喜歡自己待著
D. 排斥，覺得麻煩別人
42. E7. 對于改善老年人心理健康，您有什么具體建議？
問卷到此結(jié)束，再次感謝您的耐心作答！祝您身體健康，生活愉快！
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