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干眼患者健康狀況與自我管理調(diào)查問卷

尊敬的患者:

       您好!

       我們將要開展一項臨床研究,課題名稱為“基于環(huán)境嵌入的視覺提示法配合穴位按摩對改善中青年干眼患者自我管理行為依從性的干預(yù)研究”。本課題的研究目的為驗證“基于環(huán)境嵌入的視覺提示法配合穴位按摩”整合干預(yù)模式,在提高中青年干眼患者自我管理行為依從性方面的有效性。

     鑒于您的情況可能符合本研究的入組條件,現(xiàn)誠摯邀請您參與本研究。我們將在您入組的第1天和第14天向您發(fā)放問卷進行調(diào)查,并在此期間通過微信群與您保持聯(lián)絡(luò)。您參與本研究及在研究中的個人資料均會嚴格保密,相關(guān)結(jié)果僅用于本次研究,請您放心并如實配合填寫。我們承諾本研究不會對您的治療及身心造成不良影響。您的參與完全自愿,您可拒絕參加,也有權(quán)在研究的任何階段隨時退出,且不會因此受到歧視或報復(fù),您的醫(yī)療待遇與權(quán)益亦不會受到影響。

1. 一般資料調(diào)查表
姓名
2. 性別
3. 年齡
4. 民族
5. 文化程度
6. 職業(yè)
7. 確診干眼癥年數(shù)
8. 平均每天使用手機/電腦等電子屏幕的時長
第二部分:干眼癥患者自我管理知識、態(tài)度、行為量表
(一)知識維度
9. 您知道哪些人容易得干眼嗎?(危險人群)
  • 不清楚
老年人
女性
瞼板腺功能障礙患者
眼部手術(shù)者
服用抗過敏、抗焦慮抑郁藥物者
10. 您覺得干眼能治好嗎?
11. 您覺得只要認真點眼藥水就可以控制好干眼嗎?
12. 關(guān)于人工淚液,有干眼癥狀的時候可以多用,無癥狀時可以少用或不用,您認為正確嗎?
13. 干眼的非藥物治療方法,您知道幾種?
14. 您知道哪些情況下容易得干眼嗎?(危險因素)
  • 不清楚
長時間注視電子屏
長期戴角膜接觸鏡
長時間使用暖氣/空調(diào)
長時間駕駛
睡眠障礙
紋眼線
眼部化妝或清潔不徹底
氣候干燥或風(fēng)力強
15. 以下這些情況,能進行眼部熱敷嗎?(禁忌癥)
  • 不能
  • 不清楚
瞼緣炎急性期
急性結(jié)膜炎
眼部水腫嚴重
眼部充血早期
16. 您認為清洗睫毛根附近的眼皮可使用哪些清潔液?
  • 可以用
  • 不可以用
  • 不清楚
成人洗發(fā)液或沐浴液
稀釋的嬰兒洗發(fā)沐浴液
瞼緣清潔液
茶樹油清潔濕巾
17. 您認為干眼病人(尤其是合并螨蟲感染者)需要清洗睫毛根附近的眼皮嗎?
18. 您知道如何使用手機、電腦等視頻顯示終端(電子屏)更健康嗎?(適當遠眺、增加眨頻次、減少使用時間)
19. 您知道如何進行眨眼訓(xùn)練嗎?(正常閉眼2s,再次正常閉眼2s,然后緊緊閉合眼瞼2s)
(二)態(tài)度維度
20. 您相信自己在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下,能夠管理好自己的干眼嗎?
21. 您相信自己能夠克服困難,配合醫(yī)護人員執(zhí)行好干眼的治療方案嗎?
22. 您認為接受干眼相關(guān)健康教育對做好干眼的自我管理重要嗎?
23. 您認為改善不良的飲食和日常生活習(xí)慣對干眼的治療重要嗎?
24. 您認為在家做好熱敷、熏蒸、瞼板腺按摩、瞼緣清潔等物理治療重要嗎?
25. 您認為積極改善睡眠質(zhì)量對干眼的治療重要嗎?
(三)行為維度
下面一些問題是關(guān)于您最近1個月的行為,請選擇最符合您近1個月實際情況的答案填寫。(從不=0次/周;很少=1-2次/周;有時=3-4次/周;經(jīng)常=5-6次/周;總是=每天)
26. 您會主動學(xué)習(xí)干眼的相關(guān)知識嗎?
27. 您會按照醫(yī)囑按時點眼藥水嗎?
28. 您按照醫(yī)護人員的指導(dǎo)進行眨眼訓(xùn)練了嗎?
29. 您會按照醫(yī)護人員指導(dǎo),居家進行以下非藥物治療嗎?
  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
  • 醫(yī)護未指導(dǎo)
眼部熱敷
眼部熏蒸或霧化
瞼緣清潔
瞼板腺按摩
穴位按摩
30. 您會有意識地建立健康的視頻終端(電子屏)使用習(xí)慣(減少使用時間、適當遠眺、增加眨眼頻次)嗎?
31. 當處于低濕度環(huán)境(長時間在供暖或制冷、外出風(fēng)力強)時,您會按照醫(yī)護人員的建議佩戴濕房鏡、補充人工淚液或使用加濕器嗎?
32. 您有適當進行戶外活動(每周3次及以上,每次30分鐘以上)嗎?
33. 您平時會食用過油或過甜的食物(如堅果、肥肉、動物內(nèi)臟、奶油制品、巧克力、冰淇淋等)嗎?
34. 您會積極采取措施改善睡眠狀況,保證自己的睡眠質(zhì)量嗎?
35. 您會積極采取措施維持自己情緒穩(wěn)定,避免產(chǎn)生焦慮抑郁等不良情緒嗎?
第三部分:眼表疾病指數(shù)(OSDI)量表
一、在過去的一周您是否有過下述癥狀
36. 眼表疾病癥狀發(fā)生頻率
  • 持續(xù)這樣
  • 大部分時間
  • 約一半時間
  • 偶爾出現(xiàn)
  • 從未有
眼睛畏光
異物感
眼痛不適
視物模糊
視力不良
二、在過去的一周,您的眼睛是否限制了你的生活的以下方面
37. 眼部癥狀對生活的影響頻率
  • 持續(xù)影響
  • 大部分時間
  • 約一半時間
  • 偶爾
  • 從不
  • 不適用
閱讀
開夜車
用電腦
看電視
三、在過去的一周,當處于以下環(huán)境時您的眼睛會出現(xiàn)不適嗎
38. 環(huán)境因素導(dǎo)致眼部不適的頻率
  • 持續(xù)不適
  • 大部分情況
  • 約一半時間
  • 偶爾
  • 從不
  • 不適用
遇到風(fēng)沙時
在干燥低濕度地區(qū)時
在有空調(diào)的地方
第四部分:一般自我效能量表(GSES)
39. 一般自我效能感評價
  • 完全不正確
  • 有點正確
  • 多數(shù)正確
  • 完全正確
如果我盡力去做的話,我總是能夠解決問題的
即使別人反對我,我仍有辦法取得我所要的
對我來說,堅持理想和達成目標是輕而易舉的
我自信能有效地應(yīng)付任何突如其來的事情
以我的才智,我定能應(yīng)付意料之外的情況
如果我付出必要的努力,我一定能解決大多數(shù)的難題
我能冷靜地面對困難,因為我信賴自己處理問題的能力
面對一個難題時,我通常能找到幾個解決辦法
有麻煩的時候,我通常能想到一些應(yīng)付的方法
無論什么事在我身上發(fā)生,我都能應(yīng)付自如
第五部分:工作能力活動障礙問卷(WPAI)
下列問題詢問您的健康問題對您的工作和日常活動能力的影響,健康問題意指任何身體或情緒方面的問題或癥狀。請根據(jù)指示填寫空白或圈選數(shù)字。
40. 您目前工作嗎(有薪工作)?
41. 在過去七天中,您由于健康問題而缺勤多少小時?
42. 在過去七天中,您由于度假、節(jié)假日、參加本研究等任何其它原因而缺勤多少小時?
43. 在過去七天中,您實際工作多少小時?
44. 在過去七天中,您的健康問題對于您工作的效率有多大影響?
健康問題對我的工作沒有影響(0)
健康問題使我完全不能工作(10)
45. 在過去七天中,您的健康問題對于您工作以外進行日?;顒拥哪芰τ卸啻笥绊??
健康問題對我的日?;顒記]有影響(0)
健康問題使我不能進行日?;顒?10)
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