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農(nóng)村留守兒童心理健康狀況調(diào)查問卷
1. 你的性別是?
A. 男
B. 女
2. 你今年上幾年級(jí)?
A. 七年級(jí)
B. 八年級(jí)
C. 九年級(jí)
3. 目前誰主要照顧你的生活?
A. （外）祖父母
B. 單親父親或母親
C. 其他親戚
D. 哥哥姐姐或自己獨(dú)自生活
4. 你的父母外出打工的情況是?
A. 父親一人外出
B. 母親一人外出
C. 父母雙方都外出
D. 父母沒有外出（如選此項(xiàng)，可停止作答，謝謝）
5. 父母一般多久回家一次?
A. 一個(gè)月以內(nèi)
B. 一個(gè)月到半年
C. 半年到一年
D. 一年以上
6. 你是否經(jīng)常感到孤單?
A. 從不
B. 偶爾
C. 有時(shí)
D. 經(jīng)常
E. 總是
7. 你是否會(huì)無緣無故地想哭?
A. 從不
B. 偶爾
C. 有時(shí)
D. 經(jīng)常
E. 總是
8. 你是否容易發(fā)脾氣或生氣?
A. 從不
B. 偶爾
C. 有時(shí)
D. 經(jīng)常
E. 總是
9. 你是否經(jīng)常擔(dān)心被同學(xué)嘲笑或欺負(fù)?
A. 從不
B. 偶爾
C. 有時(shí)
D. 經(jīng)常
E. 總是
10. 晚上睡覺時(shí)，你是否會(huì)感到害怕?
A. 從不
B. 偶爾
C. 有時(shí)
D. 經(jīng)常
E. 總是
11. 你是否覺得自己不如其他有父母陪伴的同學(xué)?
A. 從不
B. 偶爾
C. 有時(shí)
D. 經(jīng)常
E. 總是
12. 當(dāng)遇到困難時(shí)，你是否經(jīng)常感到無助?
A. 從不
B. 偶爾
C. 有時(shí)
D. 經(jīng)常
E. 總是
13. 你是否經(jīng)?；貞浉改冈诩視r(shí)的情景，并感到難過?
A. 從不
B. 偶爾
C. 有時(shí)
D. 經(jīng)常
E. 總是
14. 你多久和在外打工的父母聯(lián)系一次?
A. 每天
B. 每周
C. 半個(gè)月
D. 一個(gè)月或更久
E. 很少聯(lián)系
15. 和父母通電話或視頻時(shí)，你通常會(huì)說心里話嗎?
A. 什么都說
B. 只說高興的事
C. 只談學(xué)習(xí)
D. 沒什么話說
16. 你覺得照顧你的家人（如爺爺奶奶）理解你嗎?
A. 非常理解
B. 比較理解
C. 不太理解
D. 完全不理解
17. 你在學(xué)校里有要好的朋友嗎?
A. 有很多
B. 有幾個(gè)
C. 很少
D. 沒有
18. 你喜歡參加班里的集體活動(dòng)嗎?
A. 非常喜歡
B. 比較喜歡
C. 不太喜歡
D. 完全不喜歡
19. 你是否覺得老師對(duì)你不夠關(guān)心?
A. 從不這樣覺得
B. 偶爾這樣覺得
C. 有時(shí)這樣覺得
D. 經(jīng)常這樣覺得
20. 當(dāng)和同學(xué)發(fā)生矛盾時(shí)，你通常會(huì)怎么做?
A. 主動(dòng)溝通解決
B. 忍一忍，算了
C. 很生氣但不知道怎么辦
D. 動(dòng)手打架或爭吵
21. 放學(xué)回家后，誰輔導(dǎo)你寫作業(yè)?
A. 沒人輔導(dǎo)，自己完成
B. （外）祖父母
C. 其他親戚或哥哥姐姐
D. 補(bǔ)習(xí)班/老師
22. 你對(duì)目前的學(xué)習(xí)成績滿意嗎?
A. 非常滿意
B. 比較滿意
C. 不太滿意
D. 非常不滿意
23. 一想到學(xué)習(xí)，你是否會(huì)感到緊張或壓力大?
A. 從不
B. 偶爾
C. 有時(shí)
D. 經(jīng)常
24. 你是否經(jīng)常因?yàn)榧覄?wù)活太多而沒時(shí)間寫作業(yè)?
A. 從不
B. 偶爾
C. 有時(shí)
D. 經(jīng)常
25. 你覺得自己將來能考上大學(xué)，過上想要的生活嗎?
A. 非常有信心
B. 比較有信心
C. 沒想過，不確定
D. 沒什么信心
第五部分:自我認(rèn)知與應(yīng)對(duì)方式
26. 你覺得自己是一個(gè)受歡迎的人嗎?
A. 是的
B. 還算可以
C. 不太確定
D. 不是
27. 當(dāng)你想念父母時(shí)，你通常會(huì)做什么?
A. 給他們打電話
B. 看他們的照片或物品
C. 自己躲在一邊哭
D. 玩游戲或做別的事轉(zhuǎn)移注意力
28. 你平時(shí)心里有壓力或不開心時(shí)，會(huì)告訴別人嗎?
A. 會(huì)，告訴好朋友
B. 會(huì)，告訴家人或老師
C. 會(huì)，寫在日記里
D. 誰也不說，憋在心里
29. 你是否希望學(xué)校有專門的心理老師和大家聊天?
A. 非常希望
B. 無所謂
C. 不希望，覺得沒用
D. 怕被同學(xué)笑話，不希望
30. 總的來說，你覺得現(xiàn)在的自己快樂嗎?
A. 非?？鞓?/label>
B. 比較快樂
C. 不太快樂
D. 一點(diǎn)也不快樂
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