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【示例】大學(xué)生安全防范意識(shí)情況的調(diào)查問(wèn)卷
蕪湖市繁昌區(qū)新塘村村民規(guī)劃需求調(diào)查
第一部分:受訪者基本信息
1.您的姓別:
A女
B男
2. 您的年齡:
A、 18歲以下
B、18-40歲
C、41-60歲
D、60歲以上
3. 您的戶籍情況:
A、本村戶籍，常年在家
B、本村戶籍，在外務(wù)工
C、 外來(lái)租住/定居
4. 家庭人口結(jié)構(gòu):（填空題）
5、家庭主要收入來(lái)源（多選）:
A、種地
B、本地務(wù)工
C、外出打工
D、個(gè)體經(jīng)營(yíng)
E、政府補(bǔ)貼/養(yǎng)老金
6 家庭年收入（單選）:
○<1 萬(wàn)
○1-2 萬(wàn)
○2-3 萬(wàn)
○3-5 萬(wàn)
○5-10 萬(wàn)
○10-20 萬(wàn)
○>20 萬(wàn)
7. 7、（填空）外出務(wù)工____人
1.您家的住房情況:
A、 唯一住房
B、有多處宅基地
2、建房時(shí)間:
A、 近10年
B、 10-20年
C、20年以上（老房子）
10. 3、（填空題）房屋建筑面積____平方米
4、建筑結(jié)構(gòu)是?
A、 磚混樓房
B、 磚瓦平房
C、 土坯房/危房
5. 您對(duì)目前的居住條件是否滿意?（不滿意請(qǐng)說(shuō)明原因）
滿意
不滿意
6、不滿意的主要原因:
房屋老舊破損
面積太小
交通不便
周邊環(huán)境臟亂差）
7、 未來(lái)5年，您是否有建新房或翻修房屋的計(jì)劃?
有，打算在原址重建
有，希望在村里集中規(guī)劃點(diǎn)新建
無(wú)，維持現(xiàn)狀
想建房但缺宅基地指標(biāo)
8、是否希望新建房屋:
○有圍院
○無(wú)圍院
1.您家的承包地（耕地）目前如何處置?
自家耕種（種什么）
全部流轉(zhuǎn)給大戶/公司
部分流轉(zhuǎn)
拋荒未種
2.承包耕地是否流轉(zhuǎn)?
A、是
B、否
3、若流轉(zhuǎn)，流轉(zhuǎn)方式是?
轉(zhuǎn)讓
出租
互換
入股
其他
19. 4、（填空題）年限____年;價(jià)格____元 / 年?畝;流轉(zhuǎn)對(duì)象____
5、 如果土地流轉(zhuǎn)，您希望的流轉(zhuǎn)方式是?
政府主導(dǎo)統(tǒng)一流轉(zhuǎn)（租金穩(wěn)定）
自己出租給大戶
入股合作社分紅
6. 您對(duì)當(dāng)前村里的農(nóng)田基礎(chǔ)設(shè)施（水渠、機(jī)耕路）滿意嗎?
滿意
不滿意（主要問(wèn)題:
灌溉排水不暢
農(nóng)機(jī)下田難
田間道路未硬化）
第四部分:基礎(chǔ)設(shè)施與人居環(huán)境
1. 您認(rèn)為目前村里最缺的公共設(shè)施是什么?（）
自來(lái)水水質(zhì)改善
污水處理（下水道）
垃圾分類點(diǎn)/垃圾桶
公共廁所
文化廣場(chǎng)/健身器材
村內(nèi)路燈
停車(chē)場(chǎng)（停車(chē)難）
公交站點(diǎn)
2. 出行方面，您對(duì)目前的道路交通是否滿意?
滿意
不滿意（問(wèn)題:
進(jìn)村主路太窄
戶戶通未全覆蓋
路面破損嚴(yán)重）
3. 您希望村里增加哪些養(yǎng)老或便民服務(wù)?（多選）
老年食堂
日間照料中心
便民超市
快遞收發(fā)點(diǎn)
衛(wèi)生室升級(jí)
4.生活不方便的地方（填空題）
第五部分:產(chǎn)業(yè)發(fā)展與就業(yè)
1. 您希望村里未來(lái)重點(diǎn)發(fā)展什么產(chǎn)業(yè)?（多選）
規(guī)模化種植（如水稻、油菜）
特色經(jīng)濟(jì)作物（如茶葉、菌菇）
鄉(xiāng)村旅游/農(nóng)家樂(lè)
農(nóng)產(chǎn)品加工廠
光伏發(fā)電
不需要，維持現(xiàn)狀
2. 您是否愿意返鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)或在本地就業(yè)?
愿意，但缺乏技能培訓(xùn)
愿意，但村里沒(méi)有合適崗位
不愿意，外面收入更高
已經(jīng)在本地就業(yè)
1. 您是否了解“村莊規(guī)劃”?
了解，聽(tīng)說(shuō)過(guò)
不太清楚
完全沒(méi)聽(tīng)過(guò)
2. 如果村里要拆遷或集中安置，您最擔(dān)心的是什么?（多選）
安置房離農(nóng)田太遠(yuǎn)，種地不方便
補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)太低
失去院子，養(yǎng)雞種菜沒(méi)地方
安置房質(zhì)量不好
不愿意離開(kāi)老鄰居/老地方
3. 您對(duì)新塘村未來(lái)發(fā)展最迫切的建議是什么?（填空題）
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