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哈密市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科卒中出院隨訪調(diào)查

歡迎參加本次卒中出院隨訪調(diào)查，本問卷旨在了解您出院后的康復(fù)情況，請根據(jù)實際情況如實作答。您的回答對我們制定后續(xù)康復(fù)計劃非常重要。
1. 患者基本信息
姓名
2. 性別
3. 年齡（歲）
4. 住院號
5. 入院日期
6. 出院日期
7. 隨訪日期
8. 上次隨訪日期（若有）
9. 隨訪方式
10. 隨訪人員簽名
11. 聯(lián)系方式
12. 生活方式
隨訪（一月）
一、身體狀況評估
13. 整體感覺及與出院時對比
  • 良好
  • 一般
  • 較差
整體感覺
與出院時對比
14. 主要不適癥狀
15. 其他不適癥狀描述
16. 睡眠質(zhì)量及與出院時對比
  • 良好
  • 一般
  • 較差（如失眠、嗜睡等）
睡眠質(zhì)量
與出院時對比
17. 大小便情況
18. 其他大小便情況描述
19. 平衡與行走能力
  • 穩(wěn)定
  • 不穩(wěn)
  • 無法站立
  • 正常
  • 需拐杖/助行器
  • 需他人攙扶
  • 無法行走
  • 自如
  • 困難
  • 無法進行
獨自站立
獨立行走
上下樓梯
二、關(guān)鍵指標(biāo)監(jiān)測
20. 血壓監(jiān)測
收縮壓（mmHg）
舒張壓（mmHg）
21. 血壓是否異常
22. 空腹血糖（mmol/L）
23. 空腹血糖是否異常
24. 總膽固醇（mmol/L）
25. 總膽固醇是否異常
26. 甘油三酯（mmol/L）
27. 甘油三酯是否異常
28. 是否定期監(jiān)測
三、用藥依從性調(diào)查
29. 是否按時服用
30. 有無不良反應(yīng)
31. 不良反應(yīng)描述（如有）
32. 口服藥物
33. 漏服/停藥情況
34. 漏服/停藥原因
四、生活方式管理
35. 飲食控制
36. 煙酒情況
  • 已戒
  • 減量
  • 未減
  • 從未
  • 偶爾
  • 酗
吸煙
飲酒
37. 運動鍛煉
38. 每天運動時長（分鐘）
39. 自我健康監(jiān)測
40. 睡眠質(zhì)量
41. 是否出現(xiàn)疼痛
42. 疼痛性質(zhì)（若有）
43. 大小便情況
五、康復(fù)進展評估
（一）肢體活動
44. 雙上肢功能及與出院時對比
  • 抬舉
  • 抓握
  • 屈伸
  • 無法活動
  • 明顯進步
  • 輕微進步
  • 無進步
左上肢目前能力
左上肢與出院時對比
右上肢目前能力
右上肢與出院時對比
45. 雙下肢功能及與出院時對比
  • 站立
  • 行走
  • 上下樓
  • 無法活動
  • 明顯進步
  • 輕微進步
  • 無進步
左下肢目前能力
左下肢與出院時對比
右下肢目前能力
右下肢與出院時對比
（二）語言與吞咽功能
46. 語言與吞咽功能及與出院時對比
  • 清晰
  • 含糊
  • 困難
  • 正常
  • 偶爾嗆咳
  • 頻繁嗆咳
  • 明顯進步
  • 輕微進步
  • 無進步
語言功能目前能力
語言功能與出院時對比
吞咽功能目前能力
吞咽功能與出院時對比
（三）日?；顒幽芰?/legend>
47. 自理情況
48. 部分依賴需家人協(xié)助內(nèi)容
49. 具體能力
50. 日?；顒幽芰εc出院時對比
（四）認(rèn)知功能
51. 認(rèn)知功能及與出院時對比
  • 正常
  • 減退
  • 嚴(yán)重減退
  • 集中
  • 渙散
  • 困難
  • 明顯進步
  • 輕微進步
  • 無進步
記憶力
注意力
與出院時對比
康復(fù)計劃執(zhí)行
52. 康復(fù)項目執(zhí)行情況
肢體訓(xùn)練每日時長（分鐘）
語言訓(xùn)練每日時長（分鐘）
平衡訓(xùn)練每日時長（分鐘）
其他康復(fù)項目名稱
其他康復(fù)項目每日時長（分鐘）
53. 康復(fù)項目完成情況
  • 完成
  • 部分完成
  • 未完成
肢體訓(xùn)練
語言訓(xùn)練
平衡訓(xùn)練
其他康復(fù)項目
54. 康復(fù)項目執(zhí)行困難
肢體訓(xùn)練執(zhí)行困難（如有）
語言訓(xùn)練執(zhí)行困難（如有）
平衡訓(xùn)練執(zhí)行困難（如有）
其他康復(fù)項目執(zhí)行困難（如有）
55. 上次醫(yī)囑執(zhí)行情況
六、心理與社會支持
56. 情緒狀態(tài)
57. 其他情緒狀態(tài)描述
58. 對康復(fù)的信心
59. 家庭支持程度
60. 社交情況
七、特殊情況與需求
61. 隨訪期間是否出現(xiàn)需緊急就醫(yī)的情況
62. 緊急就醫(yī)情況描述
63. 醫(yī)療費用是否造成經(jīng)濟負(fù)擔(dān)
64. 額外需求
65. 其他額外需求描述
八、隨訪結(jié)論與后續(xù)計劃
66. 總體評價
67. 用藥調(diào)整建議
68. 康復(fù)方案調(diào)整建議
69. 生活方式建議
70. 下次隨訪時間
71. 需進行的檢查項目（復(fù)查提醒）
72. 其他醫(yī)囑
73. 個案結(jié)局
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