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社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)利用與老年人生活質(zhì)量調(diào)查問卷
一、基本信息（請(qǐng)按實(shí)際情況選擇或填寫）
1.您的性別:
A. 男
B. 女
2.您的年齡:
A. 60-69 歲
B. 70-79 歲
C. 80-89 歲
D. 90 歲及以上
3.您的文化程度:
A. 不識(shí)字
B. 小學(xué)
C. 初中
D. 高中 / 中專
E. 大專及以上
4.您的健康狀況:
A. 健康（無慢性病，生活自理）
B. 患 1-2 種慢性病（如高血壓、糖尿病，生活基本自理）
C. 患 3 種及以上慢性病
D. 失能 / 半失能（需他人照料生活）
5.您的居住狀態(tài):
A. 與配偶 / 子女同住
B. 獨(dú)居
C. 養(yǎng)老院 / 照料中心
6.您的月均收入水平:
A. 3000 元及以下
B. 3001-5000 元
C. 5001-8000 元
D. 8001 元及以上
二、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)利用情況（請(qǐng)按實(shí)際使用情況作答）
（一）服務(wù)利用廣度（您是否使用過以下社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)？）
1.基礎(chǔ)照料服務(wù)（助餐、助浴、上門保潔）
A. 從未使用
B. 偶爾使用
C. 經(jīng)常使用
D. 頻繁使用
2.健康醫(yī)療服務(wù)（家庭醫(yī)生簽約、慢病隨訪、免費(fèi)體檢）
A. 從未使用
B. 偶爾使用
C. 經(jīng)常使用
D. 頻繁使用
3.精神慰藉服務(wù)（老年大學(xué)、文體活動(dòng)、心理咨詢）
A. 從未使用
B. 偶爾使用
C. 經(jīng)常使用
D. 頻繁使用
4.緊急救援服務(wù)（緊急呼叫、獨(dú)居探訪）
A. 從未使用
B. 偶爾使用
C. 經(jīng)常使用
D. 頻繁使用
服務(wù)利用深度（針對(duì)您 “經(jīng)常使用” 或 “頻繁使用” 的服務(wù)作答）
1.您每月平均使用這些服務(wù)的次數(shù):
A. 1-4 次
B. 5-10 次
C. 11-20 次
D. 20 次以上
2.服務(wù)利用時(shí)間（您會(huì)花多少時(shí)間使用這些服務(wù)？）
A. 30 分鐘以內(nèi)
B. 30 分鐘 - 1 小時(shí)
C. 1-2 小時(shí)
D. 2 小時(shí)以上
3.服務(wù)利用依賴度（這些服務(wù)對(duì)您的生活重要程度?）
A. 輕度依賴（有更好，沒有也能應(yīng)對(duì)）
B. 中度依賴（經(jīng)常需要，沒了會(huì)不方便）
C. 高度依賴（離不開，沒了會(huì)嚴(yán)重影響生活）
（二）服務(wù)利用障礙（若您有需要但未使用上述服務(wù)，主要原因是什么?）
A. 不知道有該服務(wù)
B. 申請(qǐng)流程太復(fù)雜
C. 服務(wù)點(diǎn)太遠(yuǎn) / 交通不便
D. 服務(wù)時(shí)間與作息沖突
E. 服務(wù)質(zhì)量不滿意
F. 費(fèi)用太高
G. 不需要
H.其他
三、生活質(zhì)量評(píng)價(jià)（請(qǐng)根據(jù)近 3 個(gè)月的實(shí)際感受打分，1 分 = 完全不符合，2 分 = 不太符合，3 分 = 一般，4 分 = 比較符合，5 分 = 完全符合）
1.我能輕松完成穿衣、洗漱、吃飯等日?；顒?dòng)
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
2.我很少感到身體疼痛或不適
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
3.我情緒穩(wěn)定，很少感到孤獨(dú)、焦慮
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
4.我對(duì)自己的生活狀態(tài)感到滿意
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
5.我有穩(wěn)定的親友往來，遇到困難能獲得幫助
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
6.我愿意參與社區(qū)組織的各類活動(dòng)
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
7.我居住的社區(qū)生活便利（如購物、就醫(yī)、出行）
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
8.我覺得社區(qū)的安全保障很好（如治安、緊急救援）
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
9.我能自主決定自己的生活安排（如何時(shí)出門、參與什么活動(dòng)）
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
10.我對(duì)自己目前的生活質(zhì)量感到滿意
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
四、開放式問題
1.您最滿意的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)是什么？為什么？（若沒有可以填寫“無”）
2.您希望社區(qū)新增或改進(jìn)哪些養(yǎng)老服務(wù)？（若沒有可以填寫“無”）
您希望社區(qū)新增或改進(jìn)哪些養(yǎng)老服務(wù)?
問卷到此結(jié)束！再次感謝您的寶貴時(shí)間與支持！
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