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兒童成長與社區(qū)環(huán)境調(diào)查問卷
第一部分:人口群體特征（請勾選最符合的一項）
1. 1孩子的性別是？
男孩
女孩
2. 2孩子今年幾歲了？
0-3歲（嬰幼兒）
3-6歲（幼兒園）
6-12歲（小學(xué)）
12歲以上（初中及以上）
3. 3孩子平時主要是誰在照顧？
爸爸媽媽親自帶
爺爺奶奶/外公外婆帶
保姆/育兒嫂
托管機構(gòu)
4. 4家里目前有幾個孩子？
獨生子女
兩個孩子
三個及以上
5. 5您家庭目前的月收入大概是？
5000元以下
5000-10000元
10001-20000元
20000元以上
第二部分：健康狀況 （請勾選最符合的一項）
6. 1您覺得孩子目前的體質(zhì)怎么樣？
身體很棒，很少生病
還可以，偶爾感冒
比較弱，換季容易生病
7. 2孩子有過敏史嗎（如鼻炎、哮喘、食物過敏等）？
沒有
有（請注明：）
8. 3孩子現(xiàn)在的視力情況如何？
視力很好
有點近視/散光，在控制中
視力較差，已佩戴眼鏡
9. 4孩子平時的吃飯胃口怎么樣？
胃口很好，不挑食
偶爾挑食，需要哄著吃
胃口差，吃飯很費勁
10. 5孩子最近的情緒狀態(tài)怎么樣？
每天都樂呵呵的
偶爾發(fā)脾氣，但能哄好
經(jīng)?？摁[或情緒低落
第三部分：生活方式（請勾選最符合的一項）
11. 1孩子平時晚上大概幾點睡覺？
21:00以前（早睡早起）
21:00-22:00
22:00以后（熬夜小冠軍）
12. 2除去上學(xué)時間，孩子平時玩電子產(chǎn)品（手機/平板/電視）的時間大概是？
嚴(yán)格控制，幾乎不玩
每天1小時以內(nèi)
每天1-2小時
每天2小時以上
13. 3孩子平時有固定的運動愛好嗎（如跳繩、球類、游泳）？
有，每天都動
偶爾動一動
基本不動，喜歡宅著
14. 4周末或假期，您通常帶孩子去哪里玩？
戶外公園/大自然
商場/游樂場
博物館/圖書館
基本不出門/在家上網(wǎng)課
15. 5孩子平時的課外興趣班多嗎？
沒有報班，純玩
1-2個興趣班
3個及以上（行程很滿）
第四部分：社區(qū)環(huán)境與資源（請勾選最符合的一項）
16. 1您覺得咱們小區(qū)里適合孩子玩耍的地方（滑梯、空地）夠不夠？
夠用，玩得很開心
一般，勉強夠用
不夠，沒地方去
2小區(qū)里的兒童游樂設(shè)施（滑梯、秋千等）維護得怎么樣？
很新很干凈
有點舊，但還能玩
破損嚴(yán)重，不敢玩
3您覺得從家去最近的幼兒園或小學(xué)方便嗎？
很方便，走路就能到
一般，需要騎車或坐車
不方便，太遠(yuǎn)了
4社區(qū)周邊有方便的兒童看病的地方（兒科診所/醫(yī)院）嗎？
有，出門就有，很放心
有，但人太多/水平一般
沒有，看病得跑很遠(yuǎn)
5您希望社區(qū)增加哪類親子服務(wù)？（多選）
親子繪本館/圖書室
四點半課堂/托管班
親子活動/手工課
兒童心理咨詢
其他：
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