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福州市老年人中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務需求調(diào)查問卷
1、您的性別
男
女
2、您的年齡是?
60~69歲（低齡老年人）
70~79歲（中齡老年人）
80歲及以上（高齡老年人）
3、您的婚姻狀況
未婚
已婚
喪偶
離異
4、 您的文化程度
未上過學
小學(或私塾)
初中
高中/中專/職高
大專
本科及以上
5、 以下經(jīng)濟來源中，哪項在您本年的收入中占比最高?
財產(chǎn)性收入（如利息、房租）
各類養(yǎng)老\退休金
最低生活保障金
家庭其他成員供養(yǎng)
勞動收入（務工、務農(nóng)等）
其他
6、您每月可承受的養(yǎng)老服務及生活照料相關費用大約為多少元?
無額外養(yǎng)老費用支出
500元及以下
501~1500元
1501~3000元
3001~5000元
5000元以上
7、您今年用于藥品、醫(yī)療服務的總支出大約多少元?
0元（無相關支出）
1~1000元
1001~3000元
3001~5000元
5001~10000元
10001元以上
8、您今年用于中醫(yī)、中藥服務的總支出大約多少元?
0元（無相關支出）
1~1000元
1001~3000元
3001~5000元
5001~10000元
10001元以上
9、您參加了哪種醫(yī)療保險?
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
大病保險
商業(yè)醫(yī)療(健康)保險
10、 您是否被確診患有以下慢性疾病?
心腦血管疾病(冠心病、心絞痛、腦卒中等)
高血脂
慢性肺部疾病(慢阻肺/氣管炎/肺氣腫等)
哮喘
惡性腫瘤
胃腸道疾病
其他慢性病
都沒有
11、您是否被確診患有以下老年疾病?
老年性視力障礙(白內(nèi)障/青光眼等)
老年性聽力障礙(耳聾/耳背等)
老年性骨關節(jié)病(骨質(zhì)疏松/關節(jié)炎/風濕/椎間盤疾病等)
老年癡呆
其他老年病
都沒有
12、總得來說，您覺得自己健康嗎?
非常健康
比較健康
一般
不健康
非常不健康
13、整體而言，您是否相信中醫(yī)藥?
很相信
比較相信
不大相信
不相信
14、整體而言，您是否愿意體驗中醫(yī)藥服務?
非常愿意
比較愿意
不大愿意
不愿意
15、若您愿意體驗中醫(yī)藥服務，您最想體驗什么（可多選）?
針灸/灸療
拔罐
刮痧
推拿按摩
敷貼
藥膳/藥酒
正骨
吃中藥
其他
16、 如果發(fā)生普通疾病，您是否會首選中醫(yī)藥服務?
是
否
看情況
17、 今年，您是否接受過中醫(yī)藥服務?
經(jīng)常
偶爾
極少
從不
18、您接受中醫(yī)藥服務次數(shù)最多的機構(gòu)是:
社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
村衛(wèi)生室\診所\社區(qū)衛(wèi)生服務站
私人辦中醫(yī)館(如養(yǎng)生館、推拿館等)
中醫(yī)院
家里
其他
19、今年，您生病時，有多少次是采用的是中醫(yī)治療方式?
0次（從未使用過中醫(yī)治療）
1~2次
3~5次
6~10次
10次以上
20、若本年度沒有讓中醫(yī)治過病，最主要原因是什么?
沒生過病
經(jīng)濟困難
沒有好的中醫(yī)
不大相信中醫(yī)
21、您是否因為疾病治療需要中醫(yī)藥服務?
需要
比較需要
不太需要
不需要
22、 針對疾病治療您需要采用哪種中醫(yī)適宜技術?
針灸/灸療
拔罐
刮痧
推拿按摩
敷貼
藥膳/藥酒
正骨
吃中藥
其他
23、 您是否因為疾病康復護理需要中醫(yī)藥服務?
需要
比較需要
不太需要
不需要
24、您是否因為疾病預防需要中醫(yī)藥服務?
需要
比較需要
不太需要
不需要
25、若有的選擇，您最希望在哪里接受中醫(yī)藥服務?
社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
村衛(wèi)生室\診所\社區(qū)衛(wèi)生服務站
私人辦中醫(yī)館(如養(yǎng)生館、推拿館等)
中醫(yī)院
家里
其他
26、您希望獲得中醫(yī)藥服務的頻率為多長時間一次?
每月
每三個月
半年
一年及以上
27、 您一年可以接受的包括疾病治療、預防、保健的中醫(yī)藥服務費用（指
的是報銷后需自己支付的）為
500元以下
500元-1000元
1000-2000元
2000-3000元
3000-5000元
5000元以上
28、您是否嘗試過主動獲取中醫(yī)藥知識
經(jīng)常
偶爾
從不
29、、您獲取中醫(yī)藥知識的最主要途徑是
廣播
電視
書籍
報刊雜志
手機/電腦
社區(qū)(村)
醫(yī)療機構(gòu)
講座
其他
30、您認為，所學到的中醫(yī)藥知識對自身健康的幫助
非常大
比較大
一般
不太大
完全沒幫助
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