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鄉(xiāng)村留守兒童心理健康關(guān)愛與輔導(dǎo)模式創(chuàng)新實(shí)踐調(diào)查問卷
請以小學(xué)生視角做此問卷
第一部分 基本信息
1. 1.?您的身份是？（可多選）
A. 留守兒童本人（7-18歲）
B. 留守兒童監(jiān)護(hù)人（祖輩/其他親屬）
C. 鄉(xiāng)村學(xué)校教師/班主任
D. 鄉(xiāng)村基層工作者
E. 非留守兒童
2. 2.?若您是留守兒童監(jiān)護(hù)人/教師/基層工作者，您所關(guān)注/服務(wù)的留守兒童年齡段為？
A. 7-9歲（小學(xué)低年級）
B. 10-12歲（小學(xué)高年級）
C. 13-15歲（初中階段）
D. 16-18歲（高中階段）
E.其他
3. 3.?留守兒童父母外出務(wù)工情況？
A. 父母雙方均外出務(wù)工
B. 父親外出務(wù)工，母親在家
C. 母親外出務(wù)工，父親在家
D. 父母偶爾外出，多數(shù)時間在家
4. 4.?留守兒童與父母的聯(lián)系頻率？
A. 每天聯(lián)系
B. 每周2-3次
C. 每月1-2次
D. 很少聯(lián)系，半年幾次
E. 幾乎不聯(lián)系
5. 5.?留守兒童主要監(jiān)護(hù)類型？
A. 祖輩監(jiān)護(hù)（爺爺奶奶/外公外婆）
B. 親友監(jiān)護(hù)（叔叔阿姨/舅舅舅媽等）
C. 自我監(jiān)護(hù)（獨(dú)自生活）
D. 學(xué)校寄宿監(jiān)護(hù)
第二部分 留守兒童心理健康現(xiàn)狀（留守兒童本人填寫）
6. 1.?你平時是否會感到孤獨(dú)、孤單？
A. 經(jīng)常
B. 偶爾
C. 很少
D. 從不
7. 2.?遇到不開心的事，你會選擇向誰傾訴？（可多選）
A. 父母
B. 監(jiān)護(hù)人
C. 老師
D. 同學(xué)/朋友
E. 自己憋著，不說出來
F. 其他
8. 3.?你對自己的學(xué)習(xí)成績感到？
A. 很焦慮，擔(dān)心跟不上
B. 有點(diǎn)擔(dān)心，希望能提高
C. 無所謂，順其自然
D. 很滿意，不擔(dān)心
9. 4.?你是否會出現(xiàn)自卑、覺得自己不如別人的想法？
A. 經(jīng)常
B. 偶爾
C. 很少
D. 從不
10. 5.?你與身邊同學(xué)、朋友的相處情況？
A. 很融洽，有很多好朋友
B. 一般，有幾個朋友
C. 不太好，容易發(fā)生矛盾
D. 沒有朋友，獨(dú)來獨(dú)往
11. 6.?你是否會出現(xiàn)失眠、食欲不振、煩躁易怒等情況？
A. 經(jīng)常
B. 偶爾
C. 很少
D. 從不
12. 7.?你對未來的生活和學(xué)習(xí)抱有希望嗎？
A. 充滿希望
B. 有點(diǎn)希望
C. 比較迷茫
D. 沒有希望
第三部分 心理健康關(guān)愛與輔導(dǎo)現(xiàn)狀（監(jiān)護(hù)人/教師/基層工作者填寫）
13. 1.?您認(rèn)為身邊留守兒童最突出的心理問題是？（可多選）
A. 孤獨(dú)自閉
B. 自卑敏感
C. 焦慮厭學(xué)
D. 叛逆沖動
E. 情感淡漠
F. 缺乏安全感
G. 其他
14. 2.?目前所在地區(qū)/學(xué)校針對留守兒童開展過哪些心理健康關(guān)愛活動？（可多選）
A. 心理健康主題班會/講座
B. 一對一心理輔導(dǎo)/談心
C. 親子溝通指導(dǎo)活動
D. 文體娛樂、興趣培養(yǎng)活動
E. 心理測評與篩查
F. 從未開展過相關(guān)活動
G. 其他
15. 3.?現(xiàn)有心理健康輔導(dǎo)模式的實(shí)施效果如何？
A. 效果很好，明顯改善留守兒童心理狀態(tài)
B. 有一定效果，但不顯著
C. 效果較差，沒什么改變
D. 不清楚，未關(guān)注
16. 4.?您認(rèn)為當(dāng)前留守兒童心理健康關(guān)愛工作存在的主要問題是？（可多選）
A. 專業(yè)心理輔導(dǎo)師資匱乏
B. 關(guān)愛形式單一，缺乏針對性
C. 監(jiān)護(hù)人心理健康意識薄弱
D. 學(xué)校重視程度不足
E. 家校社聯(lián)動機(jī)制不完善
F. 資金、物資保障不足
G. 留守兒童抵觸心理強(qiáng)
H. 其他
17. 5.?您是否接受過留守兒童心理健康關(guān)愛相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)？
A. 多次接受系統(tǒng)培訓(xùn)
B. 偶爾接受簡單培訓(xùn)
C. 從未接受過培訓(xùn)
D. 想接受但沒有機(jī)會
第四部分 心理健康關(guān)愛與輔導(dǎo)模式創(chuàng)新需求
18. 1.?您認(rèn)為最適合鄉(xiāng)村留守兒童的心理健康關(guān)愛方式是？（可多選）
A. 常態(tài)化一對一心理陪伴
B. 豐富的集體互動活動
C. 定期親子視頻/溝通幫扶
D. 監(jiān)護(hù)人心理健康教育指導(dǎo)
E. 建設(shè)校園心理輔導(dǎo)室
F. 志愿者結(jié)對幫扶
G. 其他
19. 2.?您希望新增哪些心理健康輔導(dǎo)內(nèi)容？（可多選）
A. 情緒管理與調(diào)節(jié)
B. 人際交往技巧
C. 親子溝通方法
D. 學(xué)習(xí)壓力疏導(dǎo)
E. 自我認(rèn)知與自信心培養(yǎng)
F. 抗挫折能力教育
G. 其他
20. 3.?您認(rèn)為創(chuàng)新留守兒童心理健康關(guān)愛模式，最需要加強(qiáng)哪方面的支持？（可多選）
A. 專業(yè)心理人才引進(jìn)與培養(yǎng)
B. 家校社三方協(xié)同合作
C. 數(shù)字化心理輔導(dǎo)平臺建設(shè)
D. 專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入
E. 政策保障與宣傳
F. 社會公益力量參與
G. 其他
21. 4.?對于鄉(xiāng)村留守兒童心理健康關(guān)愛與輔導(dǎo)工作，您有哪些具體的意見或建議？
再次感謝您抽出寶貴時間完成本次問卷！
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