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茅店山社區(qū)老年人便民服務(wù)需求民意調(diào)查問卷
您好！為扎實推進茅店山社區(qū)“共建、共治、共享”基層治理工作，精準對接社區(qū)老年人的真實生活需求、切實解決老年人日常等生活痛點，特開展本次老年人便民服務(wù)需求調(diào)研。您的個人信息及作答內(nèi)容我們將嚴格保密，所有答案僅用于社區(qū)老年人便民服務(wù)項目的設(shè)計、落地與優(yōu)化，懇請您或您的家人代為家中老人依據(jù)實際情況作答，如有重復(fù)，請不要重復(fù)填寫。感謝您為建設(shè)宜居、暖心的老年友好社區(qū)貢獻力量！
基本信息
居住小區(qū)
姓名
性別
聯(lián)系方式
1.您的年齡是？
60-69歲
70-79歲
80-89歲
90歲及以上
2. 您目前的居住情況是?
獨自居住
僅與配偶同住
與子女/孫輩同住
與其他親屬同住
其他（請說明）
3. 您的身體狀況如何
非常健康，生活完全自理
有輕微基礎(chǔ)疾病，但生活能自理
半自理狀態(tài)，需要一定幫助
完全不能自理，臥床為主
其他（請說明）
您在居家養(yǎng)老過程中，主要面臨哪些困難?（可多選）
經(jīng)濟困難
無人照顧起居生活
身體疾病困擾
娛樂活動較少，生活寂寞
其他（請說明）
4. 您平時主要通過什么方式了解社區(qū)的活動和通知?（可多選）
社區(qū)公告欄
鄰居聊天告知
居委會工作人員上門/電話通知
家人幫忙告知
手機微信群
其他（請說明）
一、服務(wù)需求（請您在需要的服務(wù)項目前打“√”）
5. 您平時是否需要以下“小修小補”類服務(wù)?（可多選）
磨刀/磨剪子（菜刀、剪刀變鈍）
修鞋（鞋子開膠、換跟、修補）
修傘（傘骨折斷、傘布破損）
家電維修（電飯煲、電風(fēng)扇、收音機等小家電）
衣物縫補/修改（換拉鏈、改褲腳、釘紐扣）
理發(fā)/剪發(fā)
配鑰匙
其他
6. 您對以下哪些“生活照料”類服務(wù)有需求?（可多選）
上門助餐（送午飯/晚飯）
家政清潔（擦玻璃、打掃衛(wèi)生）
陪醫(yī)就診（去醫(yī)院掛號、拿藥）
代購代辦（買菜、交水電費）
其他
7. 您對以下哪些“健康與安全”類服務(wù)有需求?（可多選）
免費測量血壓/血糖
中醫(yī)理療/按摩推拿
居家安全排查（檢查水電、燃氣是否泄漏）
反詐宣傳（防止電信詐騙、保健品詐騙）
其他
8. 您對以下哪些“文化娛樂”類服務(wù)感興趣?（可多選）
老年智能手機培訓(xùn)班（教微信、掛號、打車）
舞蹈/書法/繪畫/手工課等興趣課堂
健康養(yǎng)生講座
集體觀影/戲曲欣賞
其他
二、服務(wù)方式與偏好
7. 您希望這些便民服務(wù)以什么形式開展?
定時定點：每月固定某天在社區(qū)廣場/活動室集中開展
預(yù)約上門：針對行動不便的老人，電話預(yù)約后上門服務(wù)
隨時響應(yīng)：社區(qū)建立便民服務(wù)點，隨到隨辦
8. 您希望這類便民服務(wù)日多久舉辦一次?
每周一次
每兩周一次
每月一次
每季度一次
其他
9. 您希望這類便民服務(wù)的時間安排在什么時候?（可多選）
工作日上午
工作日下午
周末上午
周末下午
無所謂，只要提前通知就行
三、您的建議
10. 您對社區(qū)開展便民服務(wù)還有哪些具體的建議或需求？
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