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呂梁市養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)中長期規(guī)劃老年人需求調(diào)查問卷

尊敬的受訪者，
  您好！
  非常感謝您抽出寶貴時間參與本次調(diào)查，為全面掌握呂梁市老年人生活照料、醫(yī)療護(hù)理及相關(guān)養(yǎng)老服務(wù)需求現(xiàn)狀，完善基本養(yǎng)老服務(wù)供給，為《呂梁市養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)中長期規(guī)劃》的編制提供科學(xué)依據(jù)，在呂梁市民政局指導(dǎo)下，我們開展本次問卷調(diào)查。此次調(diào)查的相關(guān)情況僅用于研究，我們會對您所填寫的個人信息嚴(yán)格保密，對您的支持和合作表示衷心的感謝！！
A部分：個人基礎(chǔ)情況
您的姓名:
您目前居住在呂梁市的哪個區(qū)縣？
3. 現(xiàn)居住地:街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）:__________________________________________________________ 社區(qū)（村）:_________________________ 小區(qū)/村組:___________________
A1.受訪者性別
A2.請問您的年齡?
A3.請問您的戶籍所在地是?
A4.您跟子女的溝通頻率如何?（選填）
A5.請問您每月的生活來源有:
A5.1.社會救助類型
A6.請問您每月個人的總收入是多少?
B部分：日常生活照料情況與需求
B1.您目前主要和誰生活在一起？
B2.當(dāng)您日常生活需要照顧時，主要依靠誰?
B3.您家附近是否下列任何一種養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施？（多選）
B4.過去一個月，您去以上場所活動或者就餐的次數(shù)是？
B5. 您對各類生活照料服務(wù)的需求程度
  • 非常需要
  • 比較需要
  • 一般
  • 不太需要
  • 完全不需要
上門送餐或在社區(qū)老年食堂就餐
上門打掃衛(wèi)生、洗衣等家政服務(wù)
上門洗澡、理發(fā)、修腳等
上門助行（陪同外出、代買代辦業(yè)務(wù)）
日間照料（白天在照料中心活動、托管）
夜間照護(hù)或短期托養(yǎng)
陪聊、組織文體娛樂活動
生活輔具適配（如助行器、扶手等）
家庭適老化改造（如安裝扶手、防滑地面）
B6. 如果社區(qū)或村里有老年食堂或助餐點，您最希望一周去吃幾次?
C部分：醫(yī)療護(hù)理需求
C1.您覺得自己現(xiàn)在總體健康狀況如何?
C2.您是否患有醫(yī)生診斷過的長期慢性??？（多選）
C3.平時您生病需要看門診時，一般去哪里?（多選）
C4.您是否聽說過“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”?
C5.近一年，您是否參加過政府組織的免費(fèi)健康體檢?
C6.如果條件合適，將來您更傾向于哪種長期照護(hù)方式?
C7.您是否愿意使用下列智慧養(yǎng)老設(shè)備?（可多選）
C8.您對于醫(yī)療服務(wù)還什么具體期盼或意見嗎？（選填）
D部分：康復(fù)護(hù)理服務(wù)（此部分可選填）
D1. 您最希望得到哪些康復(fù)護(hù)理服務(wù)?（多選）（選填）
D2. 您對以下由相關(guān)機(jī)構(gòu)或社區(qū)提供的康復(fù)護(hù)理服務(wù)是否感興趣?（多選）（選填）
D3.您對康復(fù)護(hù)理服務(wù)還有其他具體需求或改進(jìn)意見嗎？（選填）
E部分:探訪關(guān)愛相關(guān)情況
E1.您平時感到孤獨(dú)、無聊或情緒低落的頻率是?
E2. 您目前主要與誰聊天交流較多?（多選）
E3. 您最需要哪類探訪關(guān)愛或社交活動?（可多選）
E4. 您最希望增加或改進(jìn)的探訪關(guān)愛服務(wù)是?（多選）
E5.您對探訪關(guān)愛服務(wù)還有其他具體要求或改進(jìn)意見嗎（選填）
F部分:緊急救援服務(wù)
F1.您是否了解針對居家老人的緊急救援服務(wù)？（如一鍵呼叫器、緊急醫(yī)療協(xié)助、居家安全監(jiān)測等）
F2. 您最需要的緊急救援服務(wù)類型？（多選）
F3. 您是否使用過居家養(yǎng)老緊急救援相關(guān)服務(wù)/設(shè)備（如一鍵呼叫器、緊急報警APP等）？

F3.1.您使用的緊急救援服務(wù)/設(shè)備類型（多選）？

F3.2. 您在使用過程中遇到過哪些問題？（多選）

F4.您對居家養(yǎng)老緊急救援服務(wù)還有其他期盼或建議嗎？
G部分：老年教育服務(wù)
G1.您是否需要老年教育服務(wù)？

G2.您最想?yún)⑴c哪一類老年教育課程？（多選）

  1. G3.您是否了解社區(qū)或政府提供的老年教育服務(wù)（如免費(fèi)/低收費(fèi)課程、興趣班等）？
G4.您是否參與過社區(qū)或政府提供的老年教育課程/活動？

G4.1. 您參與過的老年教育課程類型？（多選）

G4.2.您對參與過的老年教育服務(wù)滿意度如何？
  • 很滿意
  • 比較滿意
  • 一般
  • 不太滿意
  • 很不滿意
課程內(nèi)容實用性
授課老師水平
教學(xué)方式
上課時間安排
上課地點便利性
課后支持服務(wù)
G4.3. 您在參與過程中遇到過哪些問題？（多選）
G4.4.您未參與老年教育服務(wù)的主要原因？（多選）
G5.您希望老年教育服務(wù)在哪些方面改進(jìn)？（多選）
G6.您對老年教育服務(wù)還有其他具體需求或改進(jìn)建議嗎？（選填）
H部分：老年娛樂方面
H1. 您希望政府購買的老年娛樂服務(wù)包含哪些項目?（多選）
H2.您是否參與過政府或社區(qū)提供的老年娛樂服務(wù)？
H2.1. 您平時參與各類老年娛樂活動的頻率是?
  • 每月7次及以上
  • 每月5-6次
  • 每月3-4次
  • 每月1-2次
  • 不參與
棋牌類（麻將、象棋、撲克等）
文藝類（唱歌、跳舞、樂器演奏、戲曲表演等）
手工類（剪紙、編織、書法、繪畫等）
戶外類（廣場舞、健走、釣魚、門球等）
益智類（燈謎、拼圖、老年學(xué)堂趣味課程等）
社交類（茶話會、老友聚會、社區(qū)集體活動等）
線上娛樂（短視頻瀏覽、線上K歌、網(wǎng)絡(luò)棋牌等）
H2.2.您參與老年娛樂活動的場所主要是?（多選）
H3. 您認(rèn)為當(dāng)前呂梁市老年娛樂服務(wù)存在哪些不足?（多選）
H4.您對于娛樂方面還有什么具體期盼或意見嗎？（選填）
I部分：老年旅游部分
I1.如果條件合適，您是否愿意參加“康養(yǎng)型旅游”活動？
I2. 您更愿意選擇哪種康養(yǎng)旅游方式？（多選）
I3. 如果參加康養(yǎng)旅游，您最看重哪些服務(wù)內(nèi)容？（多選）
I4. 您可接受的康養(yǎng)旅游費(fèi)用區(qū)間（含食宿+服務(wù)）是？
I5. 您是否更愿意參加在呂梁本地開展的康養(yǎng)旅游項目？
I6. 哪些因素會影響您參加康養(yǎng)旅游？（多選）
I7.請問您對于老年旅游服務(wù)還有什么具體需求與意見？（選填）
 針對呂梁市養(yǎng)老服務(wù)，您是否有額外的需求或建議?（選填）
感謝您的參與！祝您生活愉快,萬事順意！
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