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血液內(nèi)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全專項檢查

  請各相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)對照考核標(biāo)準(zhǔn)，開展自查，對于存在的問題立行立改，并加強院內(nèi)日常監(jiān)管，從而提升醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵，規(guī)范診療行為。
1、醫(yī)療機構(gòu)名稱
2、醫(yī)務(wù)部門聯(lián)系人姓名
3、聯(lián)系人電話
4、醫(yī)療機構(gòu)類型
5、醫(yī)療機構(gòu)級別
6、醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營性質(zhì)
2026 年北京市血液內(nèi)科質(zhì)控專項檢查評分表
1.1 床位布局合理
1.2 有無清潔或隔離病房
清潔或隔離病房數(shù)：
1.3 有必要的設(shè)備、器械
1.4 制度與預(yù)案完善
1.5 病歷信息系統(tǒng)建設(shè)完善
2.1 有科室規(guī)章制度
2.2 有科室工作流程
2.3 交接班記錄完整
2.4 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄完整
2.5 疑難病例討論記錄完整
2.6 死亡病例討論記錄完整
2.7 教學(xué)查房記錄完整
2.8 人員結(jié)構(gòu)合理
2.9 人員資質(zhì)合理 
2.10 職責(zé)分工明確
高級、中級及初級職稱人數(shù)
高級職稱
中級職稱
初級職稱
2.11 有無違背技術(shù)準(zhǔn)入項目
2.12 是否按要求執(zhí)行（如有創(chuàng)檢查告知書、自費藥物告知書、化療知情同意書、大劑量化療告知書、輸血制品知情同意書）
2.13 不良事件及時上報
3.1 疾病臨床路徑有關(guān)文書、運行情況良好
3.2 有無診療規(guī)范
3.3 診療規(guī)范運行良好
3.4 常規(guī)組織年度三基培訓(xùn)
3.5 病歷格式規(guī)范完整
3.6 病歷內(nèi)容準(zhǔn)確詳實
3.7 病歷邏輯清晰有序
3.8 急性白血病MICM完成率
3.9 淋巴瘤病理明確診斷率
3.10 淋巴瘤/骨髓瘤風(fēng)險分層完成率
3.11 檢查病種患者隨訪比例
3.12 治療方案規(guī)范
3.13 輸血制品規(guī)范
3.14 抗感染治療規(guī)范
3.15 骨髓穿刺規(guī)范
3.16 腰椎穿刺規(guī)范
3.17 及時填報北京市質(zhì)控數(shù)據(jù)平臺
北京市造血干細(xì)胞移植技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量檢查表
1.1 是否完成“限制類技術(shù)”臨床應(yīng)用備案并公示
1.2 移植團隊主要成員資質(zhì)（醫(yī)師、護(hù)士、藥師、檢驗師等）是否符合國家及北京市規(guī)定
標(biāo)題
現(xiàn)有醫(yī)師總?cè)藬?shù)
初級職稱醫(yī)師
中級職稱醫(yī)師
副高級職稱醫(yī)師
正高級職稱醫(yī)師
現(xiàn)有護(hù)士總?cè)藬?shù)
床護(hù)比
1.3 是否成立醫(yī)院層面的造血干細(xì)胞移植技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組，職責(zé)明確
1.4 是否有健全的移植團隊（包括臨床、護(hù)理、移植協(xié)調(diào)、檢驗支持、院感控制、營養(yǎng)、心理、隨訪等），職責(zé)清晰，運行有效
1.5 是否有完善的移植技術(shù)管理相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）及應(yīng)急預(yù)案（如預(yù)處理毒性、GVHD、感染、植入失敗、VOD 等）
1.6 是否有供者（尤其是無關(guān)/單倍體供者）評估、選擇與管理相關(guān)制度
單倍體移植是否進(jìn)行 DSA 的檢測
若是 DSA 檢測
1.7 百級層流病房（移植倉）數(shù)量、布局、環(huán)境監(jiān)測記錄是否符合要求
1.8 專用設(shè)備（如血細(xì)胞分離機、程控降溫儀、液氮儲存設(shè)備等）是否齊備、狀態(tài)良好、校驗合格
標(biāo)題
普通床位數(shù)
百級層流床位數(shù)
2.1 是否嚴(yán)格掌握移植適應(yīng)癥與禁忌癥，有規(guī)范的移植前多學(xué)科討論（MDT）記錄
2.2 受者移植前全面評估（臟器功能、感染、心理、營養(yǎng)等）是否完整、規(guī)范
開展異基因造血干細(xì)胞移植適應(yīng)癥
2.3 供者（親緣/非親緣）評估流程是否規(guī)范，知情同意是否充分、有效
2.4 干細(xì)胞采集、處理、凍存、復(fù)蘇、回輸?shù)拳h(huán)節(jié) SOP 是否完備，記錄是否完整可追溯
2.5 預(yù)處理、GVHD 預(yù)防/治療、支持治療（抗感染、成分輸血、營養(yǎng)等）方案是否規(guī)范，有據(jù)可循
2.6 病程記錄能否及時、準(zhǔn)確反映病情變化、治療調(diào)整及上級醫(yī)師查房意見
2.7 造血干細(xì)胞移植前原發(fā)病診斷復(fù)核和疾病狀態(tài)評估率
2.8 造血干細(xì)胞移植前體能狀態(tài)評估率
2.9 異基因造血干細(xì)胞移植前完成 HCT-CI（造血干細(xì)胞移植共患病指數(shù)）評估率
2.10 單倍體造血干細(xì)胞移植前群體反應(yīng)抗體（PRA）或供者特異性抗體（DSA）檢測率
2.11 對常見并發(fā)癥（感染、GVHD、肝竇阻塞綜合征、植入功能不良等）是否有規(guī)范的監(jiān)測、預(yù)警、診斷與處理流程
2.12 并發(fā)癥處理是否及時、符合指南或共識，記錄完整
2.13 100 天生存率
2.14 急性移植物抗宿主病發(fā)生率
2.15 III—IV 度急性移植物抗宿主病發(fā)率
2.16 是否有明確的移植后患者出院評估標(biāo)準(zhǔn)
2.17 是否建立并執(zhí)行系統(tǒng)的長期隨訪制度，隨訪率、隨訪記錄完整性
隨訪頻次（次/月）
3.1 經(jīng)驗性、預(yù)防性、目標(biāo)性使用抗菌藥物是否符合規(guī)范及藥敏結(jié)果
3.2 是否有抗菌藥物使用點評及多學(xué)科協(xié)作機制
3.3 環(huán)孢素、他克莫司等藥物濃度監(jiān)測是否及時，劑量調(diào)整是否有依據(jù)和記錄
3.4 免疫抑制劑的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測與處理是否規(guī)范
3.5 成分輸血（輻照血、去白細(xì)胞血等）指征把握是否嚴(yán)格，輸注記錄是否完整
3.6 輸血不良反應(yīng)上報與處理流程是否規(guī)范
4.1 層流病房環(huán)境、物表、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生等監(jiān)測記錄是否合格
4.2 患者感染性指標(biāo)監(jiān)測、上報及隔離措施是否規(guī)范、及時
4.3 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）預(yù)防措施落實情況
4.4 ?？谱o(hù)理常規(guī)、SOP（如口腔/肛周護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、全環(huán)境保護(hù)等）是否完善并落實
4.5 積極開展患者及家屬的健康教育與心理支持
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