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老年人心理健康狀況調(diào)查問(wèn)卷
尊敬的老年朋友,您好!這是一份關(guān)于老年人心理健康狀況的調(diào)查問(wèn)卷。本問(wèn)卷旨在了解您當(dāng)前的心理狀態(tài)和相關(guān)情況,您的回答對(duì)我們非常重要。問(wèn)卷采用匿名方式進(jìn)行,所有信息僅用于研究分析,我們將嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息。請(qǐng)您根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)作答。感謝您的支持與配合!
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡段
請(qǐng)選擇
3. 您的婚姻狀況
已婚(含再婚)
喪偶
離異
未婚
4. 您的居住情況
與配偶同住
與子女同住
與孫輩同住
獨(dú)居
與其他親屬同住
在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住
5. 您的文化程度
未上過(guò)學(xué)
小學(xué)
初中
高中/中專(zhuān)/技校
大專(zhuān)及以上
6. 您的健康狀況自評(píng)
很好
較好
一般
較差
很差
7. 在過(guò)去兩周內(nèi),您是否有以下感受?
完全沒(méi)有
幾天
一半以上的天數(shù)
幾乎每天
感到緊張不安,無(wú)法放松
感到情緒低落、沮喪或絕望
對(duì)做事情幾乎沒(méi)有興趣或樂(lè)趣
難以入睡或保持睡眠,或睡得太多
感到疲倦或沒(méi)有精力
感到自己沒(méi)有價(jià)值,或有過(guò)多的罪惡感
難以集中注意力,例如閱讀報(bào)紙或看電視時(shí)
行動(dòng)或說(shuō)話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺(jué),或正好相反,變得比平時(shí)更煩躁或坐立不安
有過(guò)傷害自己或自殺的想法
8. 您對(duì)自己目前的生活狀態(tài)滿意嗎
非常滿意
比較滿意
一般
不太滿意
非常不滿意
9. 您通常通過(guò)哪些方式緩解壓力或負(fù)面情緒(可多選)
與家人朋友傾訴
參加文體活動(dòng)(如跳舞、下棋等)
閱讀、聽(tīng)廣播/音樂(lè)
宗教信仰活動(dòng)
園藝、養(yǎng)寵物
其他
10. 您與家人的溝通頻率
每天
每周3-5次
每周1-2次
每月幾次
很少溝通
11. 您是否經(jīng)常感到孤獨(dú)
從不
偶爾
經(jīng)常
總是
12. 您對(duì)未來(lái)生活是否抱有希望
非常有希望
比較有希望
一般
不太有希望
完全沒(méi)有希望
13. 您認(rèn)為目前生活中最大的困擾是什么?
14. 您對(duì)改善老年人心理健康有什么建議或期望?
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