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老年人社會參與調(diào)查問卷1

尊敬的老年朋友:
您好！本次調(diào)查旨在了解您的社會參與情況、心理感受與生活幸福感，用于學(xué)術(shù)研究。所有數(shù)據(jù)僅作統(tǒng)計分析，嚴(yán)格保密您的個人信息，問卷采用匿名形式，答案無對錯之分，請您根據(jù)自身真實情況作答。感謝您的支持與配合！

一、基本信息

1. 您的性別：

2. 您的年齡:
3. 您的文化程度:
4. 您目前的婚姻狀況:
5. 您的子女?dāng)?shù)量:
6. 您目前的居住情況:
7. 您的月經(jīng)濟(jì)收入（含退休金、保險收入、子女支付撫養(yǎng)費等）:
8. 您的醫(yī)保類型:
9. 您的健康狀況自評:
二、社區(qū)融入問卷修訂版（CIQ-R）
維度1：家庭融入（Home Integration）
請根據(jù)您的實際情況，回答以下問題：
1. 您家中通常由誰負(fù)責(zé)購買食品雜貨或其他生活必需品?
2. 您家中通常由誰負(fù)責(zé)準(zhǔn)備飯菜?
3. 您家中通常由誰負(fù)責(zé)日常的家務(wù)勞動?
4.您家中通常由誰負(fù)責(zé)照顧孩子?
5.您家中通常由誰負(fù)責(zé)規(guī)劃家庭聚會、朋友相聚等社交安排?
6.您家中通常由誰負(fù)責(zé)打理個人財務(wù)（如銀行業(yè)務(wù)、繳納賬單等）?
維度2：社會融入（Social Integration）
請根據(jù)您的實際情況，回答以下問題：
1.您每月參與外出購物的次數(shù)大約是多少?
2.您每月參與看電影、運(yùn)動、外出就餐等休閑活動的次數(shù)大約是多少?
3.您每月走訪親友的次數(shù)大約是多少?
4.您參與休閑活動時，通常是獨自進(jìn)行還是與他人結(jié)伴?
5.您是否有可以傾訴心事的摯友?
維度3：社會參與貢獻(xiàn)（Productivity）
請根據(jù)您的實際情況，回答以下問題：
1.您外出旅行的頻率是多少?
2.請根據(jù)過去1個月情況作答:您的工作狀態(tài)如何?（全職/半職/無業(yè)），您參與志愿服務(wù)的頻率是多少?
3.您每月走訪親友的次數(shù)大約是多少?
維度4：網(wǎng)絡(luò)社交（Electronic Social Networking）
請根據(jù)您的實際情況，回答以下問題：
1.您通過互聯(lián)網(wǎng)（如郵件、社交網(wǎng)站、微信、微博等）與他人進(jìn)行社交聯(lián)系的頻率是多少?
2.您通過在線視頻通話（如微信視頻等）與他人進(jìn)行社交聯(lián)系的頻率是多少?
3.您通過電話通話或短信與他人進(jìn)行社交聯(lián)系的頻率是多少?

三、孤獨部分（基于ULS-8量表修訂）

說明：以下題目描述了您近1個月的感受，請根據(jù)實際情況選擇最符合的選項，1=幾乎沒有，2=很少，3=有時，4=經(jīng)常。

標(biāo)題
  • 幾乎沒有
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
1. 我感到與他人關(guān)系疏遠(yuǎn)
2. 我缺乏陪伴
3. 我感到被他人冷落
4. 我覺得自己不屬于任何圈子
5. 我感到與周圍人有很多共同點
6. 我很難找到人分享我的想法和感受
7. 我覺得身邊有人真正理解我
8. 我感到自己與他人隔絕

（注：帶反向計分邏輯的題目已標(biāo)注選項分值，總分8-32分，得分越高孤獨感越強(qiáng)）

四、抑郁部分（基于GDS-15量表）

說明：以下題目描述了您近1個月的狀態(tài)，請根據(jù)實際情況在“是”或“否”上打“√”，無需過度思考。

1.你對生活基本滿意嗎？
2.你是否已經(jīng)放棄了許多活動和興趣？
3. 你是否覺得生活空虛？
4. 你是否經(jīng)常感到厭煩？
5. 你大部分時間都感到開心嗎？（反向計分）
6. 你是否覺得自己沒有希望？
7. 你是否覺得自己沒用？
8. 你是否更愿意待在家里，而不是出去做新的事情？
9. 你是否覺得記憶力比其他人差？
10. 你是否覺得現(xiàn)在的生活很精彩？（反向計分）
11. 你是否覺得自己的處境毫無希望？
12. 你是否覺得大多數(shù)人都比你過得好？
13. 你是否經(jīng)常擔(dān)心不好的事情發(fā)生？
14. 你是否覺得自己現(xiàn)在活著沒有意義？
15. 你是否覺得自己的生活狀況無法改善？

（注：反向計分題目為1、5、10題，選“是”得0分，選“否”得1分；其余題目選“是”得1分，選“否”得0分，總分0-15分，得分越高抑郁癥狀越明顯）

以上就是本次問卷的全部內(nèi)容，再次感謝您抽出寶貴時間完成本次問卷！祝您生活愉快，身體健康！
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