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飲水型地氟病家庭飲用水情況調(diào)查問卷

您好！本次調(diào)查旨在了解當(dāng)?shù)鼐用窬褂门c兒童氟斑牙、飲水型地氟病患病相關(guān)情況，為疾病防控和飲水安全改善提供科學(xué)依據(jù)。
問卷信息僅用于流行病學(xué)分析，嚴(yán)格保密個人隱私，不涉及任何個人敏感信息，全程匿名填寫。您可自愿選擇是否參與，如無異議，請配合如實(shí)填寫以下內(nèi)容。
一、基本信息
1. 性別:
2. 年齡:
3.  家庭常住人口:
4. 其中0~12歲兒童:
5. 您的居住地址為                   村
6. 在本村居住年限:
二、家庭井水使用情況
7.  您家是否飲用井水?
8. 您家一天的飲用水（含做飯、煲湯等烹飪用水）總量大約是?
9. 您家使用井水的主要原因（可多選）:
10. 飲用該井水時長:
11. 井水使用范圍（可多選）:
12. 井水日常處理方式:
13. 家中是否有其他備用水源:
14. 備用水源為
三、個人用水情況
15. 您日常主要飲用水:
16. 日均飲水量約:
17. 兒童是否主要飲用家中井水:
18. 是否長期用井水漱口、刷牙、沖泡奶粉/輔食:
四、健康狀況（重點(diǎn)關(guān)注兒童氟斑牙）
19. .家中是否有人出現(xiàn)以下情況（可多選）:
20. 是否有醫(yī)生診斷過氟斑牙/氟骨癥:
五、認(rèn)知與建議
21.  是否聽說過飲水型地氟病:
22. 您是通過何種渠道了解到地氟病、井水氟超標(biāo)相關(guān)知識的？
23. 是否知道井水可能氟超標(biāo):
24. 您希望如何改善飲水安全（可多選）:
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