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社區(qū)老年人健康陪伴與慢病支持服務需求調查問卷
尊敬的居民您好!我們是武漢文理學院護理學專業(yè)的學生團隊,正在開展一項社區(qū)健康服務項目,旨在為老年人提供更溫暖、更貼心的健康支持。本問卷僅用于了解需求,所有信息將嚴格保密。
1. 您的年齡
60歲以下
60-69歲
70-79歲
80歲及以上
2. 您目前的居住情況
與配偶同住
與子女同住
獨居
與其他人同住
3. 您是否有以下慢性疾病
高血壓
糖尿病
心臟病
關節(jié)
無慢性病
其他
4. 請具體說明其他慢性疾病
5. 您是否定期測量血壓或血糖
是,每周至少1次
偶爾想起來才測
從不測量
6. 您是否存在以下困擾
忘記按時服藥
不清楚日常飲食注意事項
去醫(yī)院復診不便
獨自在家時感到孤單
子女不在身邊,缺少照應
以上均無
7. 您獲取健康知識的主要途徑
電視或廣播
子女告知
社區(qū)講座或宣傳
手機或網(wǎng)絡
其他
8. 請具體說明其他健康知識途徑
9. 如果有一項服務由護理專業(yè)學生定期上門提供,您最需要哪些內(nèi)容
測量血壓或血糖
用藥提醒與指導
健康飲食建議
陪伴聊天、心理慰藉
簡單康復活動指導
協(xié)助使用手機或智能設備
陪同就醫(yī)
10. 您希望的服務頻率
每周1次
每兩周1次
每月1次
按需預約
11. 您認為單次服務多長時間比較合適
30分鐘以內(nèi)
30-60分鐘
1小時以上
12. 您是否愿意為這類服務支付一定費用(每次20-50元)
愿意
不愿意
視服務質量而定
13. 如果不愿意付費,主要原因是什么
應由政府或社區(qū)免費提供
家庭經(jīng)濟負擔重
不太信任大學生提供服務
暫時不需要
其他
14. 請具體說明其他不愿意付費的原因
15. 您更傾向于哪種服務形式
固定人員定期上門
按次預約、靈活安排
線上咨詢 偶爾上門結合
16. 您希望這類服務還能增加哪些內(nèi)容
17. 您的聯(lián)系方式(選填,僅用于后續(xù)調研)
姓名
電話
社區(qū)名稱
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