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社區(qū)老年人健康陪伴與慢病支持服務需求調查問卷

尊敬的居民您好!我們是武漢文理學院護理學專業(yè)的學生團隊,正在開展一項社區(qū)健康服務項目,旨在為老年人提供更溫暖、更貼心的健康支持。本問卷僅用于了解需求,所有信息將嚴格保密。
1. 您的年齡
2. 您目前的居住情況
3. 您是否有以下慢性疾病
4. 請具體說明其他慢性疾病
5. 您是否定期測量血壓或血糖
6. 您是否存在以下困擾
7. 您獲取健康知識的主要途徑
8. 請具體說明其他健康知識途徑
9. 如果有一項服務由護理專業(yè)學生定期上門提供,您最需要哪些內(nèi)容
10. 您希望的服務頻率
11. 您認為單次服務多長時間比較合適
12. 您是否愿意為這類服務支付一定費用(每次20-50元)
13. 如果不愿意付費,主要原因是什么
14. 請具體說明其他不愿意付費的原因
15. 您更傾向于哪種服務形式
16. 您希望這類服務還能增加哪些內(nèi)容
17. 您的聯(lián)系方式(選填,僅用于后續(xù)調研)
姓名
電話
社區(qū)名稱
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