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呂梁地區(qū)農(nóng)村留守兒童心理健康狀況調(diào)查問卷

親愛的同學(xué):
        你好!我們是晉中信息學(xué)員的調(diào)研團(tuán)隊(duì),本次調(diào)查旨在了解呂梁地區(qū)農(nóng)村留守兒童的心理健康狀況,為改善留守兒童成長環(huán)境、完善關(guān)愛服務(wù)體系提供科學(xué)依據(jù)。本次調(diào)查采用匿名形式,所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究,嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息,不會(huì)對外公開。您的真實(shí)回答對我們的研究至關(guān)重要,問卷填寫僅需5-8分鐘,感謝您的支持與配合!
注意:
1.本問卷所有題目無對錯(cuò)之分,請您根據(jù)自己的真實(shí)情況和感受作答。
2.選擇題除特殊標(biāo)注外,均為單選,請?jiān)诜夏闆r的選項(xiàng)后打“?”。
3.若題目要求多遠(yuǎn),請按題目提示選擇對應(yīng)數(shù)量的選項(xiàng)。
4.填空題請?jiān)跈M線處填寫真實(shí)信息。
5.請您按順序作答,不要漏題。
一、基本信息(編碼:A)
1. A1. 您的性別:
2. A2. 您的年齡:______歲
3. A3. 您的年級:
4. A4. 您的戶籍所在地:呂梁市______縣/市(區(qū))鎮(zhèn)/鄉(xiāng)______村
5. A5. 您是否為留守兒童(父母雙方或一方外出務(wù)工,連續(xù)外出6個(gè)月及以上):
6. A6. 您的主要監(jiān)護(hù)人是:
7. A7. 父母回家探望的頻率:
8. A8. 父母與您聯(lián)系的頻率:
二、心理健康狀況調(diào)查(采用簡化版兒童抑郁量表+孤獨(dú)感量表,編碼:B)
(一)情緒狀態(tài)(請根據(jù)近1個(gè)月的感受,選擇最符合您的選項(xiàng))
9. B1. 我經(jīng)常感到不開心、難過
10. B2. 我對平時(shí)喜歡的事情提不起興趣
11. B3. 我經(jīng)常感到孤獨(dú),沒人關(guān)心我
12. B4. 我容易發(fā)脾氣、煩躁,控制不住情緒
13. B5. 我經(jīng)常擔(dān)心父母在外的安全,感到焦慮
(二)自我認(rèn)知與適應(yīng)
14. B6. 我覺得自己不如別的同學(xué)
15. B7. 我在學(xué)校里很難交到朋友
16. B8. 我在學(xué)習(xí)上經(jīng)常感到吃力,跟不上進(jìn)度
17. B9. 我對未來感到迷茫,沒有目標(biāo)
(三)行為與生活狀態(tài)
18. B10. 我經(jīng)常失眠、做噩夢,睡眠不好
19. B11. 我有過傷害自己的想法或行為
20. B12. 我會(huì)通過玩手機(jī)、打游戲逃避現(xiàn)實(shí)
三、影響因素調(diào)查(編碼:C)
21. C1. 您認(rèn)為父母外出務(wù)工對您的心理健康影響最大的是(可多選):
22. C2. 您遇到心理困擾時(shí),會(huì)向誰求助(可多選):
23. C3. 您所在的學(xué)校/村里,是否有針對留守兒童的心理輔導(dǎo)服務(wù):
24. C4. 您希望獲得哪些方面的心理幫助(可多選):
四、開放式問題(編碼:D)
25. D1. 您最想對在外務(wù)工的父母說的話是什么?
26. D2. 您認(rèn)為當(dāng)?shù)卣?、學(xué)??梢詾榱羰貎和鲂┦裁?,來改善大家的心理健康狀況?
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