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秦皇島市某三甲醫(yī)院糖尿病足住院患者 自我管理行為現(xiàn)狀調(diào)查問卷
尊敬的患者您好，感謝您在百忙之中參與本次調(diào)查。本問卷旨在了解糖尿病足住院患者自我管理行為的真實(shí)情況，所有信息僅作學(xué)術(shù)研究使用，嚴(yán)格保密，不會(huì)泄露您的個(gè)人隱私。問卷采用匿名方式填寫，答案沒有對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)您根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)作答。您的每一份回答都將為改善糖尿病足患者的護(hù)理質(zhì)量提供寶貴參考，衷心感謝您的配合與支持！
第一部分 一般資料調(diào)查表
請(qǐng)您選擇符合自身情況的選項(xiàng)。
1. 您的性別:
A. 男
B. 女
2. 您的年齡:
A. 29~39歲
B. 40~49歲
C. 50~59歲
D. 60~69歲
3. 您的文化程度:
A. 小學(xué)及以下
B. 初中
C. 高中/中專
D. 大專及以上
4. 您的職業(yè):
A. 農(nóng)民
B. 工人
C. 個(gè)體經(jīng)營(yíng)者
D. 企事業(yè)單位職工
E. 離退休人員
F. 無業(yè)/待業(yè)
5. 您的婚姻狀況:
A. 未婚
B. 已婚
C. 離異/喪偶
6. 您的居住狀況:
A. 與配偶/子女同住
B. 獨(dú)居
C. 與其他親屬同住
7. 您的家庭人均月收入:
A. 不足2000元
B. 2000~3999元
C. 4000~5999元
D. 6000元及以上
8. 您的醫(yī)療付費(fèi)方式:
A. 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
B. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
C. 商業(yè)保險(xiǎn)
D. 自費(fèi)
E. 其他
9. 您的糖尿病病程:
A. 不足5年
B. 5~10年
C. 10年以上
10. 您的糖尿病足病程:
A. 不足1年
B. 1~3年
C. 3年以上
11. 您目前足部潰瘍的嚴(yán)重程度（Wagner分級(jí)，由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助判斷）:
A. 0級(jí)（有發(fā)生潰瘍的危險(xiǎn)因素，目前無潰瘍）
B. 1級(jí)（足部表淺潰瘍）
C. 2級(jí)（較深的潰瘍，常合并軟組織感染）
D. 3級(jí)（深部潰瘍，伴有骨組織病變或膿腫）
E. 4級(jí)（局限性壞疽）
F. 5級(jí)（全足壞疽）
12. 您是否合并以下疾?。啥噙x）:
A. 高血壓
B. 冠心病
C. 腦血管疾病
D. 糖尿病腎病
E. 糖尿病視網(wǎng)膜病變
F. 周圍神經(jīng)病變
G. 無合并癥
H. 其他
13. 您目前的糖尿病治療方式:
A. 單純口服降糖藥
B. 單純胰島素注射
C. 口服藥物聯(lián)合胰島素
D. 飲食運(yùn)動(dòng)控制為主
第二部分 糖尿病足病人自我管理行為量表
下面的問題用來了解您的自我管理水平。請(qǐng)您在每一題后的四個(gè)選項(xiàng)中，選取與您實(shí)際情況最接近的一個(gè)。
（1=從不這樣 2=很少這樣 3=經(jīng)常這樣 4=總是這樣）
一、病情監(jiān)測(cè)與控制管理
14. 您會(huì)將血壓控制在很好范圍，收縮壓<140mmHg，舒張壓<90mmHg
1.從不這樣
2.很少這樣
3.經(jīng)常這樣
4.總是這樣
15. 您會(huì)定期監(jiān)測(cè)體重，使體重指數(shù)（BMI）<27kg/m2，若體重改變>2kg會(huì)主動(dòng)與醫(yī)生聯(lián)系查找原因
1.從不這樣
2.很少這樣
3.經(jīng)常這樣
4.總是這樣
16. 您會(huì)在感覺疲勞、嗜睡、無力，同時(shí)食欲減低并伴有“流感樣癥狀”時(shí)立刻就醫(yī)
1.從不這樣
2.很少這樣
3.經(jīng)常這樣
4.總是這樣
17. 您會(huì)按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，并將血糖控制在較好范圍，空腹血糖<6mmol/L，餐后2h血糖<8mmol/L
1.從不這樣
2.很少這樣
3.經(jīng)常這樣
4.總是這樣
18. 您會(huì)在1~6個(gè)月內(nèi)復(fù)查1次糖化血紅蛋白A1、糖化血紅蛋白C亞型、總膽固醇等
1.從不這樣
2.很少這樣
3.經(jīng)常這樣
4.總是這樣
19. 您每天的三餐會(huì)按1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3分配，飲食含有豆類、蔬菜、一定雜糧，食鹽攝入<6g/d，會(huì)限制甜食的攝入（如糖果、點(diǎn)心、水果），較少吃油炸油煎的食物，較少吃動(dòng)物內(nèi)臟等含膽固醇較高的食物，當(dāng)饑餓時(shí)會(huì)選擇添加蔬菜和豆制品
1.從不這樣
2.很少這樣
3.經(jīng)常這樣
4.總是這樣
二、日常生活管理
20. 穿鞋時(shí)您會(huì)檢查鞋內(nèi)有無異物，走路時(shí)盡量注意腳下，避免踩到打碎或其他異物扎破鞋底刺傷腳
1.從不這樣
2.很少這樣
3.經(jīng)常這樣
4.總是這樣
21. 您會(huì)遵醫(yī)囑按時(shí)用藥或注射胰島素，不隨意增量或減量
1.從不這樣
2.很少這樣
3.經(jīng)常這樣
4.總是這樣
22. 對(duì)于鞋子您會(huì)選擇足趾部寬松、厚底、系鞋帶面料柔軟透氣性好，長(zhǎng)度為您的腳距1.25cm的空間，高度為使您的足趾有一定空間，寬度依處關(guān)節(jié)寬度而定。買鞋時(shí)間會(huì)選擇在下午，新鞋穿后不會(huì)瘙癢發(fā)紅或形成腫脹。任何時(shí)候都不穿拖鞋、涼鞋、高跟鞋，不赤腳走路，即便是再合腳的鞋也要在連續(xù)穿2h左右脫下放松
1.從不這樣
2.很少這樣
3.經(jīng)常這樣
4.總是這樣
23. 您會(huì)根據(jù)自己足部的健康狀況定期到醫(yī)院進(jìn)行體格檢查及足部相關(guān)專業(yè)檢查;如果您是糖尿病足術(shù)后的病人，您會(huì)在術(shù)后第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月及第12個(gè)月到足部?？崎T診進(jìn)行檢查，如皮膚外觀情況、動(dòng)脈搏動(dòng)情況、動(dòng)脈彩超檢查
1.從不這樣
2.很少這樣
3.經(jīng)常這樣
4.總是這樣
24. 對(duì)于襪子您會(huì)選擇無破洞、補(bǔ)丁、不起球、吸汗性好對(duì)皮膚不刺激光滑柔軟松緊度適宜的棉制淺色或白色襪子，并且每日更換保持清潔
1.從不這樣
2.很少這樣
3.經(jīng)常這樣
4.總是這樣
25. 您會(huì)定期在沐浴后沿緩和曲線一點(diǎn)點(diǎn)逐步剪短趾甲，拐角處保留，終剪后趾甲長(zhǎng)度與趾尖平行不宜過短，剪后用趾甲銼將趾甲磨光滑
1.從不這樣
2.很少這樣
3.經(jīng)常這樣
4.總是這樣
三、足部護(hù)理管理
26. 您會(huì)每日觀察甲床顏色及甲下異常，當(dāng)趾甲出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱、腫脹以及顏色變?yōu)榧t、棕、黑或甲周深部有分泌物及甲板變軟或瘙癢、疣甲時(shí)會(huì)及時(shí)就醫(yī)
1.從不這樣
2.很少這樣
3.經(jīng)常這樣
4.總是這樣
27. 您每日檢查雙足及趾縫有無微小的損傷、擦傷、抓傷、水皰、血皰、膿痕，皮膚是否干燥有裂縫腫脹、變紅，足部是否存在腫脹或其內(nèi)是否出現(xiàn)小血斑或滲出聚集的水痕，如果出現(xiàn)會(huì)及時(shí)就醫(yī)
1.從不這樣
2.很少這樣
3.經(jīng)常這樣
4.總是這樣
28. 您是否會(huì)在走數(shù)百米后出現(xiàn)腿痛或一旦發(fā)現(xiàn)潰瘍等問題，即便沒有疼痛也會(huì)非常重視，立刻休息，采取減輕潰瘍部位的壓力方式（如使用拐杖、輪椅）并會(huì)立即就醫(yī)
1.從不這樣
2.很少這樣
3.經(jīng)常這樣
4.總是這樣
29. 您會(huì)每日檢查雙足，比較雙足是否等大，觀察是否有紅斑或延伸到足或腿的條紋，是否出現(xiàn)一個(gè)發(fā)熱點(diǎn)，是否有膿水樣壞死或血從足部任何一個(gè)部位流出，是否潰瘍處附近有藍(lán)色、紫色、黑色的斑或伴有疼痛，是否足部氣味變重，體溫≥37.5℃，如果出現(xiàn)時(shí)會(huì)及時(shí)就醫(yī)
1.從不這樣
2.很少這樣
3.經(jīng)常這樣
4.總是這樣
問卷到此結(jié)束，再次感謝您的耐心填寫！祝您早日康復(fù)！
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