老年人生活狀況與健康需求調(diào)查問(wèn)卷

您好！感謝您參與本次問(wèn)卷調(diào)查。本問(wèn)卷旨在了解老年人的生活狀況、健康情況及社區(qū)服務(wù)需求，您的回答對(duì)我們非常重要。請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況填寫，答案無(wú)對(duì)錯(cuò)之分。問(wèn)卷采用匿名方式進(jìn)行，所有信息僅用于統(tǒng)計(jì)分析。

1. 您的性別是

男女

2. 您的年齡是

60-64歲65-69歲70-74歲75歲及以上

3. 您退休前的身份是

教師工人護(hù)士干部營(yíng)業(yè)員農(nóng)民保育員工程師會(huì)計(jì)司機(jī)紡織工醫(yī)生文員軍人其他

4. 您目前的居住情況是

與老伴同住，自有住房(城鎮(zhèn))獨(dú)居，自有住房(城鎮(zhèn))與子女一家同住與老伴同住，農(nóng)村自建房其他

5. 您的子女?dāng)?shù)量是

無(wú)子女1個(gè)2個(gè)3個(gè)及以上

6. 子女的居住情況是

全部在本地部分在本地，部分在外地全部在外地

7. 您目前的婚姻狀況是

有配偶，共同居住喪偶/離異，獨(dú)居

8. 您每月個(gè)人可支配金額

2000元及以下2001-3000元3001-4000元4001-5000元5000元及以上

9. 您日常有哪些休閑愛(ài)好

廣場(chǎng)舞/健身操書法/畫畫/寫文字釣魚下棋養(yǎng)花聽(tīng)?wèi)?聽(tīng)評(píng)書/聽(tīng)廣播織毛衣/做手工唱歌/交誼舞打太極/門球讀書/看報(bào)/看新聞旅游/攝影烘焙/追劇種菜/遛鳥逛公園做義工其他

10. 您目前的整體健康狀態(tài)是

身體健康，無(wú)慢性病有慢性疾病，日?？煽?/label>行動(dòng)不便，需要照料

11. 您是否患有以下慢性疾病

高血壓冠心病糖尿病腰間盤突出/關(guān)節(jié)炎/骨質(zhì)疏松慢性支氣管炎痛風(fēng)甲狀腺結(jié)節(jié)/白內(nèi)障/前列腺增生無(wú)慢性疾病其他

12. 您的疾病管控情況是

無(wú)需用藥，日常飲食/生活調(diào)理規(guī)律服藥，指標(biāo)控制穩(wěn)定定期復(fù)查，遵醫(yī)囑治療未規(guī)律管控，偶有不適

13. 您目前存在哪些身體不適的情況

視力下降聽(tīng)力下降失眠行動(dòng)不便腰酸關(guān)節(jié)痛無(wú)不適其他

14. 您對(duì)社區(qū)老年服務(wù)還有哪些需求或建議

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