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社區(qū)老人健康管理需求調(diào)查問卷
尊敬的社區(qū)老年居民：您好！為了更好地了解您在健康管理方面的需求，以便社區(qū)提供更貼合您實(shí)際情況的健康服務(wù)，我們特組織本次問卷調(diào)查。請(qǐng)您根據(jù)自身實(shí)際情況填寫，您的回答對(duì)我們非常重要。本問卷采用匿名方式進(jìn)行，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析，我們將嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息。感謝您的支持與配合！
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
請(qǐng)選擇
3. 您目前的婚姻狀況
已婚
喪偶
離異
未婚
4. 您是否與家人同住
是，與配偶同住
是，與子女同住
是，與其他親屬同住
否，獨(dú)居
5. 您目前患有哪些慢性疾?。啥噙x）
高血壓
糖尿病
冠心病
腦卒中
關(guān)節(jié)炎
慢性支氣管炎
高血脂
骨質(zhì)疏松
其他
無慢性病
6. 您對(duì)以下健康管理服務(wù)的需求程度
非常需要
比較需要
一般
不太需要
不需要
定期體檢服務(wù)
慢性病管理指導(dǎo)
健康飲食咨詢
康復(fù)理療服務(wù)
心理健康疏導(dǎo)
中醫(yī)養(yǎng)生服務(wù)
緊急救援服務(wù)
健康知識(shí)講座
7. 您更傾向于哪種形式的健康知識(shí)獲取方式
社區(qū)組織的健康講座
線上健康課程
健康宣傳手冊(cè)
醫(yī)生面對(duì)面咨詢
電視/廣播健康節(jié)目
其他
8. 您平均每周參與體育鍛煉的頻率
幾乎不鍛煉
1-2次
3-4次
5次及以上
9. 您希望社區(qū)組織哪些類型的老年健身活動(dòng)（可多選）
太極拳/太極劍
廣場(chǎng)舞
健步走
門球
棋牌類活動(dòng)
氣功
其他
10. 您在獲取社區(qū)健康服務(wù)時(shí)是否存在困難
是，交通不便
是，信息獲取不暢
是，服務(wù)時(shí)間不合適
是，費(fèi)用過高
否，沒有困難
11. 您對(duì)目前社區(qū)提供的健康管理服務(wù)的整體滿意度
非常不滿意
1
2
3
4
5
非常滿意
12. 您認(rèn)為社區(qū)健康管理服務(wù)中最需要改進(jìn)的方面（可多選）
服務(wù)項(xiàng)目多樣性
服務(wù)人員專業(yè)水平
服務(wù)態(tài)度
服務(wù)便利性
宣傳推廣力度
其他
13. 您期望社區(qū)健康管理服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)大概在每月多少元（可填寫具體金額或范圍）
14. 您對(duì)社區(qū)開展老年健康管理服務(wù)還有哪些其他的意見或建議
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