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養(yǎng)老院老年人需求與生活狀況調(diào)查問卷
尊敬的養(yǎng)老院住養(yǎng)老人：您好！為了更好地了解您在養(yǎng)老院的生活需求、日常狀況及興趣愛好，以便我們?yōu)槟峁└鼉?yōu)質(zhì)的服務(wù)，特開展本次問卷調(diào)查。您的回答對我們非常重要，請根據(jù)您的實(shí)際情況和真實(shí)感受填寫。本問卷采用匿名方式進(jìn)行，所有信息僅用于統(tǒng)計(jì)分析，我們將嚴(yán)格保密。感謝您的支持與配合！
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
請選擇
3. 您入住養(yǎng)老院的時(shí)長
3個(gè)月以內(nèi)
3個(gè)月-1年
1-3年
3-5年
5年以上
4. 您對養(yǎng)老院以下生活服務(wù)的滿意程度
非常不滿意
不太滿意
一般
比較滿意
非常滿意
住宿環(huán)境（如房間整潔度、舒適度）
餐飲服務(wù)（如口味、種類、營養(yǎng)搭配）
日常護(hù)理（如助浴、穿衣、理發(fā)）
醫(yī)療保健服務(wù)（如健康監(jiān)測、用藥提醒）
安全保障（如防滑設(shè)施、緊急呼叫系統(tǒng)）
5. 您在養(yǎng)老院日常生活中最常遇到的困難有哪些
行動(dòng)不便
社交圈子小，感到孤獨(dú)
與家人溝通較少
對養(yǎng)老院管理制度不適應(yīng)
個(gè)人習(xí)慣難以滿足
其他
6. 您平均每天在養(yǎng)老院的活動(dòng)時(shí)間大約有多久
1小時(shí)以內(nèi)
1-2小時(shí)
2-3小時(shí)
3-4小時(shí)
4小時(shí)以上
7. 您通常參與養(yǎng)老院組織的哪些活動(dòng)
文娛活動(dòng)（如唱歌、跳舞、下棋）
手工制作
健康講座
戶外活動(dòng)
書畫閱讀
其他
8. 請根據(jù)您的興趣程度，對以下活動(dòng)進(jìn)行排序（1表示最感興趣，5表示最不感興趣）
棋牌類活動(dòng)
書法繪畫
園藝種植
音樂欣賞
電影觀看
9. 您對養(yǎng)老院提供的精神慰藉服務(wù)（如心理疏導(dǎo)、情感交流）的需求程度
非常不需要
1
2
3
4
5
非常需要
10. 您與家人的聯(lián)系頻率
每天
每周2-3次
每周1次
每月2-3次
每月1次及以下
11. 您認(rèn)為以下哪些因素對您在養(yǎng)老院的生活質(zhì)量影響較大（1分表示影響很小，5分表示影響很大）
1分
2分
3分
4分
5分
與護(hù)理人員的關(guān)系
與其他老人的關(guān)系
個(gè)人生活空間的獨(dú)立性
養(yǎng)老院的文化氛圍
家人的探望頻率
12. 您希望養(yǎng)老院增加哪些新的服務(wù)或設(shè)施
更多康復(fù)健身器材
圖書館/閱覽室
電腦室（配備上網(wǎng)功能）
特色餐飲窗口
更多戶外活動(dòng)場地
其他
13. 您認(rèn)為自己在養(yǎng)老院的生活充實(shí)度
完全不符合(
0
)
完全符合(
100
)
14. 您對養(yǎng)老院未來的發(fā)展有什么建議或期望
15. 您在養(yǎng)老院生活中，有哪些讓您感到開心或滿意的事情可以分享
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