老年人生活狀況與居家需求調(diào)查問卷

1. 1.?您的年齡

A.60-69歲 ○B.70-79歲 ○C.80-89歲 ○D.90歲及以上

2. 2.?您目前居住情況

A.獨居 ○B.與配偶同住 ○C.與子女同住 ○D.養(yǎng)老機構(gòu)

3. 3.?您的生活自理能力

A.完全自理 ○B.基本自理 ○C.部分需要幫助 ○D.完全不能自理

4. 4.?您日常就餐主要依靠

A.自己做 ○B.家人做 ○C.社區(qū)食堂/助餐 ○D.外賣/送餐

5. 5.?您外出活動頻率

A.每天 ○B.每周3-5次 ○C.每周1-2次 ○D.很少出門

6. 6.?您平時休閑方式（可多選）

A.看電視聽廣播 B.散步鍛煉 C.打牌下棋廣場舞D.玩手機上網(wǎng) E.看書看報 F.幾乎無娛樂

7. 7.?您是否有慢性病

A.無 ○B.1種 ○C.2種 ○D.3種及以上

8. 8.?您就醫(yī)主要方式

A.自行就醫(yī) ○B.家人陪同 ○C.上門醫(yī)療 ○D.很少看病

9. 9.?您最需要的健康服務(wù)（可多選）

A.定期體檢 B.上門換藥打針 C.慢病指導(dǎo)D.健康講座 E.緊急就醫(yī)幫助

10. 10.?家中是否有適老化設(shè)施（扶手、防滑、夜燈等）

A.齊全 ○B.有一些 ○C.基本沒有

11. 11.?您居家最擔心的問題（可多選）

A.摔倒滑倒 B.上下樓困難 C.夜間起夜不便D.突發(fā)疾病無人發(fā)現(xiàn) E.無明顯擔心

12. 12.?您最想做的適老化改造（可多選）

A.裝扶手 B.地面防滑 C.裝感應(yīng)夜燈D.改造衛(wèi)生間 E.暫時不需要

13. 13.?您是否需要居家照護服務(wù)

A.不需要 ○B.偶爾需要 ○C.經(jīng)常需要 ○D.全天需要

14. 14.?您最需要的居家服務(wù)（可多選）

A.打掃衛(wèi)生 B.洗衣做飯 C.助浴理發(fā)D.陪同就醫(yī)代購 E.康復(fù)護理

15. 15.?您對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的了解程度

A.很了解 ○B.聽說過 ○C.完全不了解

16. 16.?您是否常感到孤獨

A.從不 ○B.偶爾 ○C.經(jīng)常 ○D.總是

17. 17.?您是否愿意參加社區(qū)老年活動

A.非常愿意 ○B.愿意 ○C.無所謂 ○D.不愿意

18. 18.?您更傾向的養(yǎng)老方式

A.居家養(yǎng)老 ○B.社區(qū)日間照料 ○C.養(yǎng)老院養(yǎng)老

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