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老年人基本生活與健康情況調(diào)查問卷
您好！這是一份關(guān)于老年人基本生活與健康情況的調(diào)查問卷。您的回答對我們了解老年人的生活現(xiàn)狀和健康需求非常重要。請您根據(jù)實際情況填寫，本問卷采用匿名方式進(jìn)行，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析。感謝您的支持與配合！
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
請選擇
3. 您的婚姻狀況
已婚
喪偶
離異
未婚
4. 您目前的居住狀況
與配偶同住
與子女同住
與其他親屬同住
獨居
在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住
5. 您的日常主要經(jīng)濟(jì)來源有哪些
退休金/養(yǎng)老金
子女贍養(yǎng)
政府補(bǔ)貼
個人積蓄
其他
6. 您對自己目前以下生活方面的滿意程度
很不滿意
不太滿意
一般
比較滿意
非常滿意
居住環(huán)境
經(jīng)濟(jì)狀況
人際關(guān)系
精神狀態(tài)
7. 您是否患有以下慢性疾?。啥噙x）
高血壓
糖尿病
心臟病
腦血管疾病
關(guān)節(jié)炎
呼吸系統(tǒng)疾病
無上述慢性疾病
其他
8. 您平均每周進(jìn)行體育鍛煉的次數(shù)
幾乎不鍛煉
1-2次
3-4次
5次及以上
9. 您的睡眠質(zhì)量如何
很差
較差
一般
較好
很好
10. 您是否定期進(jìn)行健康體檢
每年一次及以上
每1-2年一次
每2-3年一次
很少體檢
從未體檢
11. 您獲取健康知識的主要渠道有哪些
電視/廣播
報紙/雜志
網(wǎng)絡(luò)（微信、網(wǎng)站等）
社區(qū)健康講座
醫(yī)生/護(hù)士
家人/朋友
其他
12. 您對自己當(dāng)前健康狀況的整體評價
非常差
1
2
3
4
5
非常好
13. 當(dāng)您身體不適時，通常會
立即去醫(yī)院就診
先自行用藥觀察
咨詢家人后決定
等癥狀嚴(yán)重后再就醫(yī)
14. 您在日常生活中遇到的主要困難或需求有哪些
15. 您對改善老年人生活與健康狀況有什么建議或期望
關(guān)閉
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