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社區(qū)老年人養(yǎng)老需求調(diào)查問卷
尊敬的爺爺奶奶：
您好！我們是XX專業(yè)的調(diào)研團(tuán)隊(duì)，本次問卷旨在了解社區(qū)老年人的生活狀況與養(yǎng)老服務(wù)需求，為優(yōu)化社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)提供真實(shí)依據(jù)。問卷采用匿名形式，所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，嚴(yán)格保密您的個人信息。問卷填寫約需5-8分鐘，感謝您的支持與配合！
第一部分：基本信息（單選題）
1. 1.?您的年齡：
?60-69歲（低齡老人）
70-79歲（中齡老人）
80歲及以上（高齡老人）
2. 2.?您的性別：
男
女
3. 3.?您的居住情況：
與配偶共同居住
獨(dú)居
與子女/孫輩共同居住
其他（請注明）
4. 4.?您的子女情況：
子女均在本地
部分子女在本地，部分在外地
子女均在外地
無子女
5. 5.?您的健康狀況：
健康，無慢性疾病
基本健康，患有1-2種慢性疾病
一般，患有多種慢性疾病，行動基本自理
較差，行動不便，生活部分/完全不能自理
6. 6.?您的月收入水平：
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8000元以上
第二部分：日常起居與生活狀況
7. 1.?您的日常飲食主要由誰負(fù)責(zé)？（單選題）
自己/配偶
子女
社區(qū)助餐服務(wù)
其他（請注明）
8. 2.?您在日常生活中遇到的最大困難是？（可多選）
出行不便
家務(wù)勞動困難
購物/取快遞不便
就醫(yī)不便
無明顯困難
其他（請注明）
9. 3.?您是否能熟練使用智能手機(jī)？（單選題）
完全可以，能獨(dú)立使用掃碼、掛號、視頻等功能
基本可以，僅會簡單操作
不太會，需要他人協(xié)助
完全不會使用
第三部分：健康與醫(yī)療服務(wù)需求
10. 1.?您是否有定期體檢的習(xí)慣？（單選題）
每年定期體檢
身體不適時才檢查
很少/從不體檢
11. 2.?您對社區(qū)健康服務(wù)的需求是？（可多選）
定期免費(fèi)體檢
上門測血壓/血糖等慢病監(jiān)測
上門問診/送藥服務(wù)
健康知識講座
康復(fù)護(hù)理服務(wù)
無需求
12. 3.?您就醫(yī)時遇到的主要困難是？（可多選）
不會網(wǎng)上掛號
行動不便，往返醫(yī)院困難
排隊(duì)時間過長
無人陪同
無明顯困難
第四部分：社交與精神文化生活
13. 1.?您平時的休閑活動主要是？（可多選）
社區(qū)老年活動（廣場舞、棋牌、合唱等）
在家看電視/聽廣播
讀書/書法/繪畫
帶孫輩
幾乎無休閑活動
14. 2.?您是否會感到孤獨(dú)？（單選題）
經(jīng)常感到孤獨(dú)
偶爾感到孤獨(dú)
很少/從不感到孤獨(dú)
15. 3.?您對社區(qū)文化活動的需求是？（可多選）
老年興趣班（書法、舞蹈、智能手機(jī)培訓(xùn)等）
節(jié)日主題活動
老年大學(xué)課程
志愿者陪伴聊天
無需求
其他
第五部分：養(yǎng)老服務(wù)需求與滿意度
16. 1.?您最需要的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)是？（可多選，）
助餐服務(wù)（社區(qū)食堂/上門送餐）
助潔服務(wù)（上門打掃衛(wèi)生）
助浴服務(wù)（上門助浴）
助行服務(wù)（陪同出行/代購）
醫(yī)療護(hù)理服務(wù)
緊急救援服務(wù)
精神慰藉服務(wù)
其他（請注明）
17. 2.?您更傾向于哪種養(yǎng)老方式？（單選題）
居家養(yǎng)老（依托社區(qū)服務(wù)）
社區(qū)養(yǎng)老（日間照料中心）
機(jī)構(gòu)養(yǎng)老（養(yǎng)老院）
其他（請注明）
18. 3.?您對當(dāng)前社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的整體滿意度？（單選題）
非常滿意
比較滿意
一般
不滿意
不了解社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)
19. 4. 您對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的改進(jìn)有什么建議？（填空題）
再次感謝您抽出寶貴時間填寫本次問卷！祝您身體健康，生活愉快！
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