門(mén)診頭痛患者調(diào)查問(wèn)卷

您好！為了幫助醫(yī)生更全面了解您的頭痛情況，縮短問(wèn)診時(shí)間，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)以下問(wèn)卷。您提供的信息將嚴(yán)格保密，僅用于醫(yī)療診斷參考。

1. 基本信息

姓名：
性別：
出生年月日：
聯(lián)系電話(huà)：
身高（cm）
體重（kg）

頭痛基本情況

2. 您頭痛癥狀出現(xiàn)的時(shí)間

1周內(nèi)1周-1個(gè)月1-3個(gè)月3-6個(gè)月6個(gè)月-1年1年以上

3. 頭痛發(fā)作頻率

偶爾發(fā)作（每月＜1次）少數(shù)發(fā)作（每月1-3次）經(jīng)常發(fā)作（每月4-14次）頻繁發(fā)作（每月≥15次）

4. 頭痛持續(xù)時(shí)間

＜2小時(shí)2-4小時(shí)4-12小時(shí)12-24小時(shí)＞24小時(shí)

5. 頭痛發(fā)作時(shí)的疼痛程度打分（靜息狀態(tài)）

無(wú)痛

劇烈疼痛（無(wú)法活動(dòng)，極度痛苦）

6. 頭痛發(fā)作時(shí)的疼痛程度打分（活動(dòng)時(shí)，如走路、爬樓梯）

無(wú)痛

劇烈疼痛（無(wú)法活動(dòng)，極度痛苦）

7. 頭痛的性質(zhì)

搏動(dòng)性痛脹痛刺痛牽扯痛緊箍樣痛燒灼痛刀割樣痛悶痛其他

8. 頭痛的部位

前額部雙側(cè)顳部頂部后枕部單側(cè)顳部眼眶周?chē)?/label>全頭部其他部位

9. 頭痛是否有誘發(fā)因素

無(wú)明顯誘因情緒緊張/焦慮睡眠不足/過(guò)多飲酒食用特定食物（如巧克力、奶酪）氣候變化勞累女性月經(jīng)周期頭部外傷史其他

10. 頭痛是否有緩解因素

休息后緩解服用止痛藥后緩解按摩后緩解睡眠后緩解無(wú)明顯緩解因素其他

11. 頭痛發(fā)作時(shí)是否伴隨以下癥狀

惡心嘔吐畏光畏聲視力模糊眼前閃光/亮點(diǎn)肢體麻木或無(wú)力言語(yǔ)不清頭暈耳鳴頭皮觸痛其他

12. 您是否有高血壓病史

無(wú)有，已控制有，未控制

13. 您是否有糖尿病病史

無(wú)有，已控制有，未控制

14. 您是否有腦血管疾病史（如中風(fēng)、腦出血）

無(wú)有

15. 您是否有頭部外傷史

無(wú)有，輕微外傷有，嚴(yán)重外傷

16. 您是否有抽搐史

無(wú)有

17. 您的直系親屬（父母、兄弟姐妹）是否有偏頭痛或慢性頭痛病史

無(wú)有

18. 頭痛發(fā)作時(shí)是否伴有惡寒發(fā)熱

無(wú)有惡寒有發(fā)熱既有惡寒又有發(fā)熱

19. 頭痛時(shí)是否伴有頭重如裹感

無(wú)輕微明顯嚴(yán)重

20. 頭痛時(shí)是否伴有口苦口干

無(wú)輕微口苦明顯口苦輕微口干明顯口干既有口苦又有口干

21. 頭痛發(fā)作時(shí)常用的止痛藥物

布洛芬對(duì)乙酰氨基酚阿司匹林萘普生舒馬曲坦佐米曲坦中藥制劑未使用過(guò)止痛藥其他

22. 藥物治療效果

效果顯著，疼痛明顯緩解效果一般，疼痛部分緩解效果不佳，疼痛無(wú)明顯緩解無(wú)效

23. 您認(rèn)為頭痛對(duì)您的生活質(zhì)量（如工作、學(xué)習(xí)、睡眠、情緒）有何影響？

24. 除上述情況外，您是否還有其他與頭痛相關(guān)的信息希望告知醫(yī)生？

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