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老年人上門康復(fù)服務(wù)需求調(diào)查問卷
尊敬的老年朋友您好！我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于老年人對(duì)上門康復(fù)服務(wù)需求的調(diào)查。該服務(wù)是指醫(yī)院服務(wù)延伸至家中，由專業(yè)的醫(yī)院在職治療師為您提供康復(fù)服務(wù)。您的回答對(duì)我們非常重要，將有助于我們更好地了解您的需求。本問卷采用匿名方式進(jìn)行，所有信息僅用于統(tǒng)計(jì)分析。感謝您的支持與配合！
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
請(qǐng)選擇
3. 您目前的居住狀況
與配偶同住
與子女同住
與其他親屬同住
獨(dú)居
在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
4. 您是否有行動(dòng)不便的情況（如行走困難、需要借助輪椅或拐杖等）
是
否
5. 您目前是否存在以下健康問題（可多選）
關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)受限
中風(fēng)后遺癥
骨折術(shù)后康復(fù)
神經(jīng)肌肉疾病
心肺功能減弱
其他慢性疾病
無(wú)上述主要健康問題
6. 您是否接受過康復(fù)治療服務(wù)
是，目前正在接受
是，曾經(jīng)接受過
否，從未接受過
7. 如果您需要康復(fù)治療，目前主要通過何種方式獲取
前往醫(yī)院康復(fù)科
前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)接受
其他方式
暫未獲取
8. 您是否了解“醫(yī)院在職治療師上門康復(fù)服務(wù)”
非常了解
比較了解
一般了解
不太了解
完全不了解
9. 如果有專業(yè)的醫(yī)院在職治療師提供上門康復(fù)服務(wù)，您對(duì)這項(xiàng)服務(wù)的感興趣程度
非常感興趣
1
2
3
4
5
完全不感興趣
10. 如果您考慮使用上門康復(fù)服務(wù)，您希望包含哪些康復(fù)項(xiàng)目（可針對(duì)每個(gè)項(xiàng)目選擇是否需要）
需要
不需要
肢體功能康復(fù)訓(xùn)練
語(yǔ)言功能訓(xùn)練
吞咽功能訓(xùn)練
認(rèn)知功能訓(xùn)練
日常生活能力訓(xùn)練
康復(fù)輔具指導(dǎo)與使用
心理疏導(dǎo)
健康教育與指導(dǎo)
11. 您能接受的上門康復(fù)服務(wù)單次費(fèi)用大概在哪個(gè)范圍
100元以下
100-200元
201-300元
301-400元
401-500元
500元以上
12. 您希望上門康復(fù)服務(wù)的頻率是
每周1次
每周2次
每周3次
每周4次及以上
根據(jù)康復(fù)情況而定
13. 您認(rèn)為上門康復(fù)服務(wù)最需要注意哪些方面（可多選）
治療師的專業(yè)資質(zhì)
服務(wù)的安全性
服務(wù)的及時(shí)性
收費(fèi)的合理性
隱私保護(hù)
服務(wù)態(tài)度
其他
14. 您對(duì)醫(yī)院在職治療師上門康復(fù)服務(wù)還有其他什么意見或建議嗎？
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