新江花園社區(qū)老年人互助養(yǎng)老需求調(diào)查問卷

尊敬的叔叔/阿姨： 您好！為了更好地推動(dòng)社區(qū)鄰里互助，探索“低齡幫高齡、鄰里互幫互助”的養(yǎng)老方式，我們特開展此次調(diào)查。
本問卷僅用于服務(wù)設(shè)計(jì)，我們將對您的信息嚴(yán)格保密。感謝您的支持！

1. 姓名

2. 住址

3. 電話

4. 您的年齡：

A. 60-69歲 B. 70-79歲 C. 80歲及以上

5. 您的居住情況：

A. 獨(dú)居 B. 僅與配偶同住C. 與子女/晚輩同住 D. 與其他親友同住

6. 您的健康狀況自評：

A. 身體健康，完全自理 B. 患有慢性病但能自理C. 部分自理（需人協(xié)助） D. 失能/半失能（需專人照料）

7. 您對自己目前的經(jīng)濟(jì)狀況如何評價(jià)？

A. 比較寬裕，有余錢 B. 基本夠用，無負(fù)擔(dān)C. 有點(diǎn)緊張，需要精打細(xì)算 D. 比較困難，不夠用

8. 您目前存在哪方面的困難？（可多選）

A. 買菜/購物 B. 做飯/送餐 C. 家政衛(wèi)生D. 日常維修（水電、家電） E. 陪同就醫(yī)/取藥F. 理發(fā)/修剪指甲等個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理G. 無人聊天/精神孤獨(dú)H. 使用智能手機(jī)/網(wǎng)上辦事 I. 暫無困難J.其他：

9. 您是否愿意參與鄰里互助？

A. 我愿意提供幫助 B. 我需要?jiǎng)e人幫助C. 我愿意互換服務(wù)（如我?guī)腿丝春⒆樱瑒e人幫我買菜）D. 暫不考慮

10. 如果您愿意提供幫助，可以提供哪些服務(wù)？（與第7題困難對應(yīng)）

A. 順路代買/代取快遞 B. 做飯/送餐C. 家政衛(wèi)生 D. 日常維修（水電、家電）E. 陪同就醫(yī)/取藥 F. 理發(fā)/剪指甲等個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理G. 上門探望、陪聊 H. 教用智能手機(jī)/網(wǎng)上辦事I.I. 結(jié)對幫扶高齡老人J.其他：

11. 如果您愿意為鄰里提供幫助，您更傾向以下哪種方式、價(jià)格？

A. 不收費(fèi) B. 適當(dāng)補(bǔ)貼（如交通、餐補(bǔ)）C. 低于市場價(jià)的合理費(fèi)用 D. 和市場價(jià)一致

12. 您會(huì)用智能手機(jī)進(jìn)行以下哪些操作？（可多選）

A. 只會(huì)看消息，不會(huì)回復(fù) B. 能發(fā)消息、參與接龍C. 沒有智能手機(jī) D. 不太會(huì)使用但愿意學(xué)E. 不會(huì)使用且不愿意學(xué)

13. 如果社區(qū)建立互助信息平臺（如微信群），您更希望通過哪種方式獲取服務(wù)或發(fā)布需求？

A. 微信群 B. 電話聯(lián)系社區(qū)/志愿者C. 鄰里口頭告知 D. 需要他人代為操作

14. 如果您需要他人幫助，您是否愿意支付一定費(fèi)用？

A. 愿意 B. 不愿意

15. 您愿意接受的單次費(fèi)用范圍是？

A. 10元以下 B. 10-30元 C. 30-50元D. 50元以上 E. 根據(jù)服務(wù)內(nèi)容參照市場價(jià)

16. 您目前的三餐主要解決方式是？

A. 自己做飯 B. 子女/家人送飯 C. 保姆/鐘點(diǎn)工做D. 外賣點(diǎn)餐 E. 鄰里搭伙（在鄰居家搭伙）F.其他：

17. 你希望社區(qū)提供哪種助餐方式？（可多選）

A. 社區(qū)老年助餐點(diǎn) B. 鄰里搭伙 C. 上門燒飯服務(wù)

18. 您能接受的助餐價(jià)格（每餐）是多少？

A. 10元以內(nèi) B. 10-20元 C. 20-30元D. 30元以上 E. 價(jià)格無所謂，看菜品情況定

19. 如果需要送餐上門，您能接受的每次配送費(fèi)是？

A.免費(fèi) B.1-2元 C. 3-5元 D. 根據(jù)距離遠(yuǎn)近確定

20. 您對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)還有哪些具體的建議或想法？

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