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《孕期女性生育意愿、保健服務(wù)與心理健康狀況調(diào)查問卷》

1. 知情同意書
2. 本問卷
3. S1 您當前的孕周是？
4. S2 您的年齡是否≥18歲？
5. S3 您是否存在以下情況？（可多選）
6. 二、您的基本情況
7. A1 您的年齡：
8. A2 您的孕次（含本次懷孕）：
9. A3 您的產(chǎn)次（已分娩次數(shù)）：
10. A4 您既往是否有不良孕產(chǎn)史（自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎死產(chǎn)等）？
11. A5 您的文化程度：
12. A6 您的婚姻狀況：
13. A7 您的家庭月均可支配收入：
14. A8 您當前的職業(yè)狀態(tài)：
15. A9 本次妊娠是否為計劃內(nèi)妊娠？
16. A10 您既往是否有孕前抑郁情緒史或相關(guān)心理就診史？
17. 三、關(guān)于本次懷孕的想法與感受
18. 以下題目描述了您對本次妊娠的想法和感受，請您根據(jù)自己的真實情況，選擇最符合的選項。
19. B1 本次妊娠是我和家人共同計劃、主動期待的
20. B2 我對本次孕育新生命的過程充滿期待
21. B3 我對孩子出生后的生活有明確的規(guī)劃和期待
22. B4 我認為本次懷孕能給我的家庭和生活帶來更多幸福感
23. B5 我擔心生育孩子會給我的職業(yè)發(fā)展、生活質(zhì)量帶來較大負面影響
24. B6 家人的生育期待是我決定留下本次妊娠的重要原因
25. 四、您的孕期保健服務(wù)使用情況
26. 以下題目描述了您本次妊娠期間的保健服務(wù)使用情況，請您根據(jù)真實情況選擇對應(yīng)選項。
27. C1 截至目前，您本次妊娠已完成多少次規(guī)范產(chǎn)檢？
28. C2 您是否嚴格按照醫(yī)囑和國家孕產(chǎn)期保健規(guī)范，按時完成對應(yīng)孕周的產(chǎn)檢，無延遲、漏檢情況？
29. C3 本次妊娠期間，您是否參與過醫(yī)院/社區(qū)舉辦的孕期健康教育課程、科普指導(dǎo)（線上/線下均可）？
30. C4 您是否主動學(xué)習過孕期營養(yǎng)、心理保健、分娩準備等相關(guān)的健康知識？
31. C5 本次妊娠期間，您是否使用過孕期專項保健服務(wù)（孕期營養(yǎng)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、妊娠風險篩查、盆底功能評估等）？
32. C6 您認為當前的孕期保健服務(wù)可及性好，能便捷、無負擔地獲得所需服務(wù)？
33. 五、您的日常社會支持情況
34. 以下題目描述了您日常生活中的社會支持情況，請您根據(jù)自己的真實情況選擇對應(yīng)選項。
35. D1 您有多少關(guān)系密切、可以得到支持和幫助的朋友？
36. D2 您和您的鄰居之間：
37. D3 您和您的同事之間：
38. D4 您的家庭成員（配偶、父母、孩子、兄弟姐妹）能給予您的支持和幫助：
39. D5 您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持和實際問題幫助的來源有？（可多選）
40. D6 您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有？（可多選）
41. D7 您遇到煩惱時的傾訴方式：
42. D8 您遇到煩惱時的求助方式：
43. D9 對于夫妻/伴侶之間的交流，您覺得：
44. D10 您參加團體（黨團組織、工會、社團組織等）活動的情況：
45. 六、您的家庭情況
46. 以下題目描述了您的家庭相關(guān)情況，請您根據(jù)自己的真實情況，選擇最符合的選項。
47. E1 當我遇到困難時，可以從家人處得到滿意的幫助
48. E2 我很滿意家人與我討論問題、分擔問題的方式
49. E3 當我希望從事新的活動或發(fā)展時，家人能接受并給予支持
50. E4 我很滿意家人對我表達情感的方式，以及對我的情緒的回應(yīng)
51. E5 我很滿意家人與我共度時光的方式
52. 七、您近期的情緒與狀態(tài)
53. 以下題目描述了您過去2周內(nèi)的情緒和身體狀態(tài)，請您根據(jù)被這些問題困擾的頻率，選擇最符合的選項。
54. F1 做事時提不起勁或樂趣
55. F2 感到情緒低落、沮喪或絕望
56. F3 入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多
57. F4 感覺疲倦或沒有活力
58. F5 食欲不振或吃太多
59. F6 覺得自己很糟，或覺得自己很失敗，讓自己或家人失望
60. F7 對事物專注有困難，例如看報紙或看電視時
61. F8 動作或說話速度緩慢到別人都已經(jīng)察覺，或煩躁/坐立不安、動來動去的情況比平常多
62. F9 有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
63. 八、問卷有效性確認
64. G1 為了保證問卷的有效性，本題請您選擇“1=非常不符合”選項
65. G2 關(guān)于本次妊娠、孕期保健服務(wù)或您的心理狀態(tài)，您還有其他想補充的內(nèi)容或建議嗎？
結(jié)束語
非常感謝您完成本次問卷的填寫！您的參與對我們的研究至關(guān)重要，祝您孕期順利，母嬰健康，生活愉快！
若您在填寫后有情緒困擾或心理支持需求，可聯(lián)系當?shù)貗D幼保健院心理門診或正規(guī)心理服務(wù)機構(gòu)獲取幫助。
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