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留守兒童需求狀況調(diào)查問卷
親愛的同學(xué)：
你好！本次問卷旨在了解留守兒童的真實生活、心理與成長需求，所有數(shù)據(jù)匿名填寫、嚴格保密，僅用于青少年社會工作專業(yè)服務(wù)設(shè)計，答案無對錯之分，請你根據(jù)自身實際情況如實選擇，感謝你的配合！
問卷說明
本問卷共21題，前20題為單選題，請選擇最符合你的一項，第21題為選填開放題。
一、基本信息（共 4 題）
1. 你的性別
A. 男
B. 女
2. 你的年齡
A. 10 歲以下
B. 10-13 歲
C. 14-17歲
D. 18歲及以上
3. 你目前就讀階段
A. 小學(xué)
B. 初中
C. 普通高中及中專
D. 大學(xué)本科及大專
E. 其他
4. 你父母外出務(wù)工情況
A. 父母雙方均長期在外務(wù)工
B. 僅父親長期在外務(wù)工
C. 僅母親長期在外務(wù)工
D. 父母一方在家，一方偶爾外出務(wù)工
E. 父母均在家，無外出務(wù)工情況
二、生理與生活需求（共 4 題）
5. 你日常飲食是否規(guī)律、營養(yǎng)充足
A. 非常規(guī)律充足
B. 比較規(guī)律充足
C. 一般
D. 不太規(guī)律充足
E. 很不規(guī)律充足
6. 你的日常睡眠質(zhì)量
A. 非常好
B. 比較好
C. 一般
D. 不太好
E. 很差
7. 生病時你能否得到及時照顧與就醫(yī)
A. 完全可以
B. 基本可以
C. 一般
D. 不太能
E. 很難得到照顧
8. 你的衣物、學(xué)習(xí)用品、日常生活用品是否充足
A. 非常充足
B. 比較充足
C. 一般
D. 不太充足
E. 很不充足
三、心理與情感需求（共 6 題）
9. 你與父母的聯(lián)系頻率
A. 每天聯(lián)系
B. 每周 2-3 次
C. 每周 1 次
D. 每月 1-2 次
E. 很少或幾乎不聯(lián)系
10. 與父母溝通交流時，你的感受是
A. 非常溫暖安心
B. 比較安心
C. 一般
D. 不太安心
E. 孤獨或不愿溝通
11. 你與監(jiān)護人（祖輩 / 其他親屬）的關(guān)系如何
A. 非常好
B. 比較好
C. 一般
D. 不太好
E. 很不好
12. 你是否經(jīng)常感到孤獨、想家或情緒低落
A. 從不
B. 偶爾
C. 有時
D. 經(jīng)常
E. 總是
13. 遇到煩惱或壓力時，你最常選擇的方式是
A. 向父母傾訴
B. 向老師傾訴
C. 向同學(xué)朋友傾訴
D. 向監(jiān)護人傾訴
E. 自己承受，不告訴他人
14. 你希望獲得哪類心理情感支持
A. 情緒疏導(dǎo)
B. 壓力緩解
C. 自信心提升
D. 親情溝通指導(dǎo)
E. 其他
四、社會與成長需求（共 6 題）
15. 你與同學(xué)、同伴的日常相處情況
A. 非常融洽，朋友很多
B. 比較融洽，有穩(wěn)定的好朋友
C. 一般
D. 朋友較少，不太合群
E. 難以融入同伴群體
16. 你愿意參加學(xué)?；蛏鐓^(qū)組織的集體活動嗎
A. 非常愿意
B. 比較愿意
C. 一般
D. 不太愿意
E. 完全不愿意
17. 你最需要的學(xué)習(xí)方面支持是
A. 日常作業(yè)輔導(dǎo)
B. 學(xué)習(xí)方法指導(dǎo)
C. 興趣愛好培養(yǎng)
D. 升學(xué)規(guī)劃指導(dǎo)
E. 其他支持
18. 你最想?yún)⑴c的課外活動類型是
A. 體育運動類
B. 文藝興趣類
C. 手工實踐類
D. 安全教育類
E. 其他類型
19. 你最需要的安全相關(guān)支持是
A. 上下學(xué)安全指導(dǎo)
B. 網(wǎng)絡(luò)安全與防詐騙教育
C. 防溺水、防火等生活安全教育
D. 人際沖突處理與自我保護
E. 其他安全相關(guān)支持
20. 你最希望獲得的社會支持是
A. 日常陪伴與關(guān)愛
B. 親情聯(lián)結(jié)溝通指導(dǎo)
C. 志愿者結(jié)對幫扶
D. 興趣與技能培訓(xùn)
E. 其他社會支持
五、開放題（填空題，1 題，可選填）
21. 你最希望得到的幫助或內(nèi)心的小愿望是什么？
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