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心理量表測(cè)評(píng)
1. 以下所有題目均為自我評(píng)估題,請(qǐng)根據(jù)您最近1-2周(部分量表標(biāo)注特定時(shí)長,按標(biāo)注為準(zhǔn))的真實(shí)情況作答;
2. 每題僅限選擇一個(gè)答案,請(qǐng)勿多選、漏選;
3. 請(qǐng)如實(shí)填寫,結(jié)果僅用于相關(guān)評(píng)估,將嚴(yán)格保密。
1. 您的性別:
男
女
2. 您的性別:
18歲以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
3. 通常入睡時(shí)間:____點(diǎn)____分;起床時(shí)間:____點(diǎn)____分;實(shí)際睡眠_(dá)___小時(shí)___
4. 入睡時(shí)長:
A≤15mi
B16-30mi
C31-60mi
D>60min
5. 入睡困難(30分鐘內(nèi)睡不著):
A無
B每周<1晚
C1-2晚
D≥3晚
6. 夜間醒/早醒:
A無
B每周<1晚
C1-2晚
D≥3晚
7. 夜間起床上洗手間:
A無
B每周<1晚
C1-2晚
D≥3晚
8. 睡眠中呼吸不適/打鼾/咳嗽:
A無
B每周<1晚
C1-2晚
D≥3晚
9. 睡眠中太冷/太熱/做噩夢(mèng)/疼痛:
A無
B每周<1晚
C1-2晚
D≥3晚
10. 總體睡眠質(zhì)量:
A非常好
B尚好
C不好
D非常差
11. 近1個(gè)月使用催眠藥物:
A無
B每周<1晚
C1-2晚
D≥3晚
12. 白天難以保持清醒:
A無
B每周<1晚
C1-2晚
D≥3晚
13. 完成事情有困難:
A無困難
B有點(diǎn)
C比較
D非常
14.
有消極感受(低落、焦慮等)嗎?
經(jīng)常
偶爾
很少出現(xiàn)
15.
對(duì)交通情況滿意嗎?
滿意
不滿意
16. 做什么事都感動(dòng)沒有興趣
偶爾
經(jīng)常
沒有
17. 感到心情低落,沮喪或絕望
偶爾出現(xiàn)
經(jīng)常出現(xiàn)
從未出現(xiàn)
18. 入睡困難,睡不安或睡多
是
否
19. 感到疲憊或無精打采
經(jīng)常
偶爾
從未出現(xiàn)
20. 胃口不好,或吃太多
是
否
21. 感覺自己很糟糕,失敗,或讓自己/家人失望
是
否
偶爾
22. 注意力難以集中
從未出現(xiàn)
經(jīng)常
偶爾
23. 行動(dòng)/說話變慢,或煩躁站立不安比平時(shí)嚴(yán)重
是
否
偶爾
24. 有不如死掉或傷害自己的念頭
有
偶爾
沒有
25. 我喜歡欣賞風(fēng)景或花香
同意
完全同意
不同意
完全不同意
26. 看到他人笑我也愉快
同意
完全同意
不同意
完全不同意
27. 幫助他人讓我感覺良好
同意
完全同意
不同意
完全不同意
28. 沐浴陽光/燈光讓我舒服
同意
完全同意
不同意
完全不同意
29. 我喜歡與他人相處
同意
完全同意
不同意
完全不同意
30. 美食會(huì)讓我心情愉悅
同意
完全同意
不同意
完全不同意
31. 我的愛好能讓我快樂
同意
完全同意
不同意
完全不同意
32. 洗熱水澡讓我舒服
同意
完全同意
不同意
完全不同意
33. 閱讀讓我愉快
同意
非常同意
不同意
完全不同意
34. 喝茶/咖啡讓我放松
同意
完全同意
不同意
完全不同意
35. 嘗試新鮮事物讓我興奮
同意
完全同意
不同意
完全不同意
36. 聽到喜歡的音樂讓我愉快
同意
完全同意
不同意
完全不同意
37. 穿著得體會(huì)讓我自信愉悅
同意
完全不同意
完全同意
不同意
38. 看電視/讀書難以集中注意力
從未出現(xiàn)
經(jīng)常
偶爾
39. 難以規(guī)劃/組織要做的事
從未出現(xiàn)
經(jīng)常
偶爾
40. 忘記剛剛電話里談話的內(nèi)容
經(jīng)常
偶爾
從未出現(xiàn)
41. 忘記要辦的事(約會(huì)、任務(wù))
經(jīng)常
從未出現(xiàn)
偶爾出現(xiàn)
42. 您怎樣評(píng)價(jià)自己的生存質(zhì)量
很差
很不滿意
極好
很滿意
43. 您對(duì)自己的健康狀況滿意嗎?
很差
很不滿意
極好
很滿意
44. 疼痛妨礙你做事嗎
是
否
45. 需要依靠醫(yī)療幫助生活嗎
需要
不需要
46. 生活有樂趣嗎
沒有
有
偶爾有
47. 生活有意義嗎
有
非常有
沒有
非常沒有
48. 能集中注意力嗎
能
不能
非常不能
49. 錢夠用嗎
夠
不夠
剛好夠
50. 需要的信息齊備嗎
是
否
51. 有機(jī)會(huì)休閑嗎
有
經(jīng)常有
沒有
完全沒有
52. 行動(dòng)能力如何
很好
不好
53. 對(duì)睡眠滿意嗎
滿意
非常滿意
不滿意
非常不滿意
54. 對(duì)做日常事情能力滿意嗎
滿意
非常滿意
不滿意
非常不滿意
55. 對(duì)工作能力滿意嗎
滿意
非常滿意
不滿意
非常不滿意
56. 對(duì)自己滿意嗎
滿意
非常滿意
不滿意
非常不滿意
57. 對(duì)人際關(guān)系滿意嗎
滿意
非常滿意
不滿意
非常不滿意
58. 對(duì)性生活滿意嗎
滿意
不滿意
59. 對(duì)朋友支持滿意嗎
滿意
不滿意
60. 對(duì)居住條件滿意嗎
滿意
非常滿意
不滿意
非常不滿意
61. 對(duì)獲得衛(wèi)生保健方面滿意嗎
滿意
不滿意
62. 對(duì)交通情況滿意嗎
滿意
非常滿意
不滿意
非常不滿意
63. 有消極感受(焦慮、心情低落)嗎
有
經(jīng)常出現(xiàn)
沒有
64. 日常生活感覺安全嗎
安全
不安全
65. 生活環(huán)境對(duì)健康好嗎
好
非常好
不好
66. 有精力應(yīng)付日常嗎
有
沒有
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