新發(fā)年輕 2 型糖尿病患者外賣食物與內(nèi)分泌干擾物暴露調(diào)查問卷B0

尊敬的受訪者:
您好！本調(diào)查旨在深入了解 18 - 40 歲新發(fā) 2 型糖尿?。ù_診≤2 年）患者的外賣消費(fèi)習(xí)慣、環(huán)境內(nèi)分泌干擾物（EDCs）暴露潛在風(fēng)險(xiǎn)及疾病飲食管理現(xiàn)狀，為優(yōu)化糖尿病健康指導(dǎo)、降低環(huán)境暴露相關(guān)健康風(fēng)險(xiǎn)提供科學(xué)依據(jù)。問卷采用匿名形式，所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，嚴(yán)格保密個(gè)人信息。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫，問卷預(yù)計(jì)耗時(shí) 5 分鐘，感謝您的支持與配合！
第一部分:一般資料、流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)與臨床指標(biāo)（必填）

1.您的姓名

2.您的病歷號(hào)

3.您的性別：

男女

4.您的年齡：______ 歲

5. 5. 身高:______cm 體重:______kg

6.請(qǐng)選擇民族

請(qǐng)選擇

7. 婚姻狀況:

未婚已婚離異

8.您的學(xué)歷：

初中及以下高中/中專大學(xué)專科大學(xué)本科研究生及以上

9.請(qǐng)選擇省份城市與地區(qū):

10.您目前從事的職業(yè)：

市場/銷售/商務(wù)采購行政人力產(chǎn)品/運(yùn)營人員個(gè)體經(jīng)營者財(cái)務(wù)/會(huì)計(jì)/出納/審計(jì)企業(yè)管理者律師/法務(wù)設(shè)計(jì)從業(yè)者服務(wù)業(yè)人員技術(shù)開發(fā)/工程師農(nóng)林牧漁勞動(dòng)者工人勞動(dòng)者全職家庭主婦/夫自由職業(yè)離休/退休學(xué)生老師醫(yī)護(hù)人員科研人員黨政機(jī)關(guān)人員

11. 月均可支配收入 / 生活費(fèi):

3000 元以下3001 - 5000 元5001 - 8000 元8001 - 12000 元12000 元以上

12. 家族糖尿病史:

無一級(jí)親屬（父母、子女、同卵雙胞胎）有二級(jí)親屬（祖父母、外祖父母、叔伯姑舅姨）有一級(jí) + 二級(jí)親屬均有

13. 糖尿病相關(guān)合并癥 / 并發(fā)癥史（確診糖尿病后是否被診斷）:

無高血壓血脂異常（高膽固醇 / 高甘油三酯等）脂肪肝糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變周圍神經(jīng)病變其他

14.既往病史

無肥胖癥多囊卵巢綜合征心血管疾病胃腸道疾病甲狀腺疾病其他代謝性疾病

15. 用藥情況（確診糖尿病后是否用藥）:

未用藥（僅飲食/運(yùn)動(dòng)干預(yù)）口服降糖藥（二甲雙胍/磺脲類/DPP4抑制劑等）胰島素（短效/中效/長效/預(yù)混）降壓藥（ACEI/ARB/CCB等）減脂藥（奧利司他/利拉魯肽等）其他輔助用藥

16. 日常飲食史:

清淡偏咸偏甜偏油重辣

17.主食攝入類型：

精制主食（米飯、白面饅頭 / 面條為主）粗雜糧為主精制 + 粗雜糧混合

18.加餐頻率：

幾乎不加餐偶爾加餐（每周≤3 次）經(jīng)常加餐（每周 4 - 6 次）每日加餐

19. 家庭烹飪頻度:

幾乎不烹飪（每周≤1次偶爾烹飪（每周2-4次）經(jīng)常烹飪（每周5-6次）每日烹飪（7次/周）

20. 蔬菜攝入不足（每日新鮮蔬菜攝入量）:

充足（≥500g）輕度不足（300-499g)中度不足（150-299g)重度不足（<150g）

21. 紅肉攝入頻度（豬肉/牛肉/羊肉等）:

幾乎不吃（每周≤1次偶爾吃（每周2-3次）經(jīng)常吃（每周4-6次）每日吃（≥1次/天）

22. 22. 確診 2 型糖尿病時(shí)間:______年______月（確診時(shí)長≤2 年）

23. 23.入院確診時(shí)核心血糖指標(biāo)：空腹血糖:______mmol/L，餐后 2 小時(shí)血糖:______ mmol/L ，糖化血紅蛋白（HbA1c）:______%，

24. 目前血糖控制情況（自我評(píng)估，結(jié)合日常監(jiān)測(cè)）:

控制良好（空腹血糖 4.4 -7.0mmol/L，餐后 2h 血糖＜10.0mmol/L）控制一般（空腹血糖 7.1 -10.0mmol/L，餐后 2h 血糖10.1 -13.9mmol/L）控制不佳（空腹血糖＞10.0mmol/L，餐后 2h 血糖≥14.0mmol/L）不清楚（未規(guī)律監(jiān)測(cè)）

25.吸煙習(xí)慣:

從不吸煙曾經(jīng)吸煙（已戒煙≥6 個(gè)月）偶爾吸煙（每周＜1 次）經(jīng)常吸煙（每周≥1 次）

26. 飲酒習(xí)慣:

從不飲酒偶爾飲酒（每月<1 次）經(jīng)常飲酒（每月 1 - 3 次）頻繁飲酒（每周≥1 次）

27.若飲酒，主要飲用類型:

白酒啤酒紅酒葡萄酒黃酒米酒果酒雞尾酒其他

28. 運(yùn)動(dòng)習(xí)慣:

幾乎不運(yùn)動(dòng)（每周＜1次，每次＜30分鐘）偶爾運(yùn)動(dòng)（每周1-2次，每次30-30分鐘）規(guī)律運(yùn)動(dòng)（每周3-5次，每次30-30分鐘）頻繁運(yùn)動(dòng)（每周≥6次，每次≥60分鐘）;

29.主要運(yùn)動(dòng)類型

有氧運(yùn)動(dòng)（快走、慢跑、游泳、騎行等）力量訓(xùn)練（啞鈴、俯臥撐、器械訓(xùn)練等）柔韌性運(yùn)動(dòng)（瑜伽、拉伸等）球類運(yùn)動(dòng)其他運(yùn)動(dòng)

30. 每日久坐時(shí)間（含工作 / 學(xué)習(xí)、看電子設(shè)備、靜坐休息等）:

<4 小時(shí) 4 - 6 小時(shí) 6 - 8 小時(shí) 8 - 10 小時(shí) >10 小時(shí)

31. 每日睡眠時(shí)間（平均）:

<5 小時(shí)5 - 6 小時(shí)6 - 7 小時(shí)7 - 8 小時(shí)8 - 9 小時(shí)＞9 小時(shí);

32.睡眠質(zhì)量

良好（入睡快、睡眠深、醒后精力充沛）一般（偶爾失眠/易醒，不影響日間狀態(tài)）易醒，不影響日間狀態(tài)）較差（頻繁失眠/多夢(mèng)/早醒，日間困倦乏力）

33. 您是否點(diǎn)外賣?

否（選否則跳過本部分剩余題目）是

34.您每周點(diǎn)外賣的頻率：

幾乎每天（6-7次/周）頻繁點(diǎn)（3-5次/周）偶爾點(diǎn)（1-2次/周）很少點(diǎn)（每月≤1次）

35.常點(diǎn)餐次

早餐午餐晚餐

36.外賣消費(fèi)年限

＜1年1-2年2-5年＞5年

37. 您常點(diǎn)的外賣類型（可多選，最多選 4 項(xiàng)）:

中式快餐（蓋飯、炒面、炒菜類等）西式快餐（漢堡、炸雞、薯?xiàng)l等）麻辣燙/火鍋輕食沙拉健身餐燒烤/油炸類湯面/米粉類熟食鹵味類甜品其他

38. 您常點(diǎn)的外賣飲品類型（可多選，最多選 3 項(xiàng)）:

從不點(diǎn)外賣飲品奶茶（含奶綠、果茶類奶茶）含糖飲料（可樂/果汁/運(yùn)動(dòng)飲料等）咖啡（含美式/拿鐵/花式咖啡等）無糖/低糖飲品（無糖茶/氣泡水等）經(jīng)常搭配含糖飲料（每周≥4次）總是搭配含糖飲料（幾乎每次點(diǎn)餐都選）

39. 您點(diǎn)奶茶 / 咖啡時(shí)，對(duì)糖分的選擇:

全糖七分糖五分糖三分糖無糖隨機(jī)，不特意選擇

40. 您選擇外賣的主要原因（可多選，最多選 3 項(xiàng)）:

節(jié)省時(shí)間、方便快捷口味多樣、符合喜好缺乏烹飪條件（無廚房、不會(huì)做）價(jià)格實(shí)惠、促銷活動(dòng)吸引工作/學(xué)習(xí)繁忙、無暇做飯家人/朋友推薦其他

41.您常點(diǎn)外賣的包裝材質(zhì)類型:

SLCH1-01SLCH1-02SLCH1-03SLCH2-01SLCH3-01SLCH3-02SLCH4-01SLCH4-02SLCH5-01其他______（請(qǐng)注明）

42.曾感知包裝異味/變形:

無異常有異味（化學(xué)味/塑料味等）包裝變形（滲漏/塌陷等）接觸包裝后手部過敏食物有異味（懷疑包裝污染）

43. 您通常如何處理外賣食物:

直接用外賣包裝盛放食用倒入自家餐具后食用用外賣塑料盒微波加熱后食用倒入玻璃/陶瓷容器加熱后食用不加熱，直接冷食其他______（請(qǐng)注明）

44. 您使用外賣配套餐具的頻率:

每次都用經(jīng)常用（80%以上次數(shù)）偶爾用（20%-80%次數(shù)）很少用（＜20%次數(shù)）從不用

45. 您是否了解 “環(huán)境內(nèi)分泌干擾物（EDCs）”?

非常了解聽說過但不了解細(xì)節(jié)完全不知道

46. 若您了解 EDCs，主要通過哪些渠道獲知:

醫(yī)生/營養(yǎng)師指導(dǎo)營養(yǎng)師指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)文章/科普視頻書籍/期刊論文新聞報(bào)道朋友/家人告知其他______（請(qǐng)注明）

47. 您認(rèn)為以下哪些行為可能增加 EDCs 暴露風(fēng)險(xiǎn):

用塑料外賣盒直接微波加熱食物長期用塑料瓶裝水/飲料頻繁使用一次性塑料餐具（外賣配套餐具）接觸超市/外賣收銀小票后直接拿食物食用長期用塑料包裝存放的熟食以上都不認(rèn)為會(huì)增加暴露風(fēng)險(xiǎn)不確定

48. 您是否會(huì)主動(dòng)采取以下行為減少 EDCs 暴露:

避免用塑料容器加熱食物優(yōu)先選擇紙質(zhì)/玻璃/可降解材質(zhì)包裝的外賣自帶餐具，不用一次性塑料餐具接觸收銀小票后及時(shí)洗手再接觸食物減少購買塑料包裝的熟食/飲料從不主動(dòng)采取想過但不知道如何做其他______（請(qǐng)注明）

49. 若您知道外賣包裝可能含 EDCs，是否會(huì)調(diào)整外賣消費(fèi)習(xí)慣?

會(huì)可能會(huì)不會(huì)不確定

50. 您是否希望了解更多關(guān)于 “糖尿病患者如何減少外賣相關(guān) EDCs 暴露” 的知識(shí)?

非常希望偶爾想了解不太需要完全不需要

51. 您確診糖尿病后，是否接受過專業(yè)的飲食管理指導(dǎo)?

主治醫(yī)生臨床營養(yǎng)師糖尿病教育護(hù)士社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員網(wǎng)絡(luò)科普/書籍健康管理APP其他否

52. 您在選擇外賣時(shí)，是否會(huì)因控制血糖而調(diào)整選擇（如優(yōu)先選低糖、低脂、高纖維餐）?

總是（每次都考慮）經(jīng)常（80%以上次數(shù)）偶爾（20%-80%次數(shù)）很少（＜20%次數(shù)）從不

53. 您選擇外賣飲品時(shí)，是否會(huì)因控制血糖調(diào)整選擇（如選無糖、少糖）?

總是經(jīng)常偶爾很少從不

54. 您關(guān)注外賣食物 / 飲品的以下哪些信息（可多選）:

營養(yǎng)成分表（熱量、碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)含量）食材新鮮度烹飪方式（是否油炸、少鹽少糖）飲品糖分含量/甜度選項(xiàng)（如三分糖/無糖）分量大小商家是否標(biāo)注“糖尿病友好”以上信息都不關(guān)注其他______（請(qǐng)注明）

55. 您在點(diǎn)外賣時(shí)，是否會(huì)向商家提出定制要求（如少糖、少鹽、少油）?

總是經(jīng)常偶爾很少從不

56. 您認(rèn)為以下哪些因素會(huì)影響您選擇 “糖尿病友好型外賣（含飲品）”:

價(jià)格偏高可選種類少配送時(shí)間長擔(dān)心口味不佳不確定是否真的低糖低脂不知道哪些商家有此類餐品/飲品以上因素都不影響其他______（請(qǐng)注明）問卷結(jié)束，再次衷心感謝您的參與！

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