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滎陽市人民醫(yī)院體重管理訓練營招募調(diào)查問卷
尊敬的朋友:
您好!我院現(xiàn)開展多學科聯(lián)合醫(yī)學減重訓練營,通過科學評估、個體化飲食、運動、中醫(yī)調(diào)理及代謝管理,幫助您安全、有效減重。請您如實填寫以下信息,以便我們?yōu)槟贫▽俜桨浮?
1. 您的姓名:
2. 您的性別:
男
女
3. 請輸入您的手機號碼:
4. 年齡(歲):
5. 身高(cm):
6. 體重(kg):
7. 您是否存在以下問題(多選題)
高血壓
高尿酸
血脂異常
糖尿病/糖尿病前期
非酒精性脂肪肝
多囊卵巢綜合癥
睡眠呼吸暫停綜合征
以上均無
其他
8. 您過去3個月內(nèi)是否有過以下情況?(可多選,如有請詳述)
不明原因的體重顯著下降(>5%體重)
反復低血糖發(fā)作
嚴重心腦血管事件(心梗、腦卒中等)
骨折或嚴重關(guān)節(jié)損傷
妊娠或哺乳期
以上均無
其他
9. 您曾嘗試過哪些減重方法?(可多選)
節(jié)食/代餐
運動減肥
藥物減肥(如奧利司他、司美格魯肽等)
中醫(yī)治療(針灸、埋線、中藥等)
手術(shù)減重
從未認真嘗試
10. 您減重最主要的困難是什么?(可多選)
食欲旺盛,容易餓
壓力大時想吃東西
沒時間運動
關(guān)節(jié)/腰腿疼痛,活動不便
減重后很快反彈
其他
11. 您參加減重訓練營最主要的目的是?(可多選)
改善血糖/血壓/血脂等指標
改善體形,提高自信
緩解關(guān)節(jié)疼痛
學習長期健康的生活方式
結(jié)識同伴互相激勵
12. 您希望在多長時間內(nèi)減重多少公斤?(示例:3個月減5-8kg)
13. 您能否配合多學科管理(飲食+運動+中醫(yī)+定期復診)?
完全可以
基本可以
較困難
關(guān)閉
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