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生活體驗與心理狀態(tài)調(diào)查量表（術(shù)前患者版）

說明：本量表旨在了解不同手術(shù)后，患者的生活綜合體驗變化。答案無對錯之分，請您根據(jù)真實情況填寫。本量表收集的所有信息僅用于科研分析，并將嚴(yán)格保密。如有不理解的問題，可以請醫(yī)生或研究人員協(xié)助，十分感謝您的配合！
一、基本信息
1. 姓名：_________    
年齡：___歲   
電話：____________  
性別：_________
民族：_________   
職業(yè)：_________  
2. 婚姻狀況：
3. 教育水平
二、病情信息
4. 您即將接受的手術(shù)類型是：
5. 預(yù)計手術(shù)時間是：
6. 手術(shù)前主要疾病診斷
7. 手術(shù)前是否長期服用精神類藥物？（可多選）
三：心理狀態(tài)變化
請根據(jù)您的實際情況，評估您“最近一周”的狀態(tài)
評分說明：
0：此項完全不符合我的情況
1：此項在某種程度上，或某些時候符合我的情況
2：此項在很大程度上，或大部分時候符合我的情況
3：此項與我的實際情況非常相符
8. 我感到嘴巴很干
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評分：
9. 我發(fā)現(xiàn)自己很難放松下來
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評分：
10. 我似乎完全不能積極樂觀起來
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評分：
11. 我感到過呼吸困難，例如：在沒有體力透支的情況下感到呼吸急促，喘不過氣來
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評分：
12. 我對于所處的環(huán)境容易反應(yīng)過度
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評分：
13. 我無法提起勁兒來做事情
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評分：
14. 我曾有發(fā)抖的感覺，例如：雙腿都站不穩(wěn)
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評分：
15. 我時常感到神經(jīng)緊張
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16. 我感到我沒什么可期待的事情
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評分：
17. 我擔(dān)心自己可能因為驚慌而干蠢事、出洋相
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評分：
18. 我曾經(jīng)感到極其容易因為小事而生氣
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評分：
19. 我感染消沉和沮喪
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評分：
20. 我感到我曾接近恐慌的狀態(tài)
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21. 我發(fā)現(xiàn)很難讓自己安靜下來休息
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評分：
22. 我對任何事情都無法充滿熱情
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23. 在沒有體力透支的情況下，我也能感覺到自己心跳或心律不正常，例如心跳很快、心律不齊等
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評分：
24. 我曾對阻礙我正在進(jìn)行的工作的事情感到無法容忍
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25. 我曾經(jīng)感到自己不具備作為人而存在的價值
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26. 我感到生命沒有價值
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27. 我發(fā)現(xiàn)自己很容易煩躁
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28. 沒有什么特殊原因的情況下，我感到害怕
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評分：
四、行為與偏好
29. 您最愛吃的食物種類或口味是？（開放回答，可多寫）
30. 您的興趣愛好是？（開放回答，可多寫）
31. 您的日常作息習(xí)慣是？
晚上睡覺時間
早上起床時間
32. 您更喜歡跟哪一類人進(jìn)行社交？（性別、性格等，開放回答，可多寫）
五、人格評估
請根據(jù)您”現(xiàn)在“的實際情況，判斷以下描述是否符合
評分說明：
1=完全不符合  2=不太符合  3=一般  4=比較符合  5=完全符合
33. 我認(rèn)為自己是一個比較內(nèi)向的人
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評分：
34. 我認(rèn)為自己是一個通常信任他人的人
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評分：
35. 我認(rèn)為自己是一個傾向于懶惰的人
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評分：
36. 我認(rèn)為自己是一個善于應(yīng)對壓力的人
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評分：
37. 我認(rèn)為自己是一個缺乏藝術(shù)興趣的人
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評分：
38. 我認(rèn)為自己是一個外向、善于社交的人
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評分：
39. 我認(rèn)為自己是一個愛挑毛病的人
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評分：
40. 我認(rèn)為自己是一個做事情認(rèn)真、徹底的人
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評分：
41. 我認(rèn)為自己是一個容易緊張的人
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評分：
42. 我認(rèn)為自己是一個富有想象力的人
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評分：
六、心理與社會因素
43. 手術(shù)前，您是否經(jīng)歷重大心理壓力事件？
44. 手術(shù)前，您是否曾接受心理咨詢/心理治療？
45. 您的家庭支持情況？
46. 在填寫本問卷前，您是否曾聽說過器官移植后可能出現(xiàn)”性格、行為、記憶“等方面的變化？
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