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問(wèn)卷標(biāo)題:社區(qū)老年2型糖尿病自我管理調(diào)查
問(wèn)卷說(shuō)明:您好!本問(wèn)卷用于了解老年糖尿病自我管理情況,匿名填寫(xiě),僅用于學(xué)術(shù)研究。感謝配合!
————— 第一部分:一般資料 —————
第1題:您的年齡(周歲)?
第2題:您的性別?
A.男
B.女
第3題:您的文化程度?
A.小學(xué)及以下
B.初中
C.高中/中專
D.大專及以上
第4題:您的婚姻狀況?
A.已婚
B.喪偶
C.離異
D.未婚
第5題:您的月收入(元)?
A.1000元以下
B.1000-1999元
C.2000-2999元
D.3000元及以上
第6題:您的糖尿病病程(年)?
A.5年以下
B.5-9年
C.10-14年
D.15年及以上
第7題:除糖尿病外,您還患有幾種其他慢性?。?/legend>
A.無(wú)
B.1種
C.2種
D.3種及以上
第8題:您的醫(yī)保類型?
A.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
B.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
C.自費(fèi)
D.其他
第9題:您是否接受過(guò)糖尿病健康教育?
A.是
B.否
第10題:家人是否幫助您管理糖尿病?
A.從不
B.偶爾
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
第11題:近3個(gè)月內(nèi),接受社區(qū)隨訪或健康指導(dǎo)的次數(shù)?
A.0次
B.1-2次
C.3-4次
D.5次及以上
第12題:您的居住情況?
A.與家人同住
B.獨(dú)居
C.與保姆/護(hù)工同住
D.其他
————— 第二部分:自我管理行為 —————
填寫(xiě)說(shuō)明:請(qǐng)根據(jù)過(guò)去1個(gè)月的真實(shí)情況選擇。1從不 2很少 3有時(shí) 4經(jīng)常 5總是。
第13題:我能做到定時(shí)、定量進(jìn)餐。
A.從不
B.很少
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
第14題:我能控制甜食、含糖飲料的攝入。
A.從不
B.很少
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
第15題:我每天能攝入足量蔬菜。
A.從不
B.很少
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
第16題:我每周至少進(jìn)行5次、每次30分鐘以上的規(guī)律運(yùn)動(dòng)。
A.從不
B.很少
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
第17題:運(yùn)動(dòng)方式包括散步、太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)。
A.從不
B.很少
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
第18題:運(yùn)動(dòng)前后我會(huì)監(jiān)測(cè)血糖或注意身體反應(yīng)。
A.從不
B.很少
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
第19題:我能按醫(yī)生要求的時(shí)間、劑量服藥/注射胰島素。
A.從不
B.很少
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
第20題:我不會(huì)自行增減藥量或停藥。
A.從不
B.很少
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
第21題:忘記用藥后我會(huì)及時(shí)補(bǔ)用。
A.從不
B.很少
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
第22題:我每周至少監(jiān)測(cè)1-2次血糖。
A.從不
B.很少
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
第23題:我能記錄或記住血糖值。
A.從不
B.很少
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
第24題:我會(huì)根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整飲食或運(yùn)動(dòng)。
A.從不
B.很少
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
第25題:我每天檢查雙腳是否有破損、水泡、紅腫。
A.從不
B.很少
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
第26題:我每天清洗雙腳并保持干燥。
A.從不
B.很少
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
第27題:我穿寬松、透氣的鞋襪。
A.從不
B.很少
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
第28題:我能識(shí)別低血糖癥狀(出汗、心慌、頭暈等)。
A.從不
B.很少
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
第29題:出現(xiàn)低血糖時(shí)我會(huì)立即進(jìn)食糖水、餅干等。
A.從不
B.很少
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
第30題:癥狀不緩解時(shí)我會(huì)及時(shí)就醫(yī)。
A.從不
B.很少
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
第31題:您目前最希望得到的糖尿病管理幫助是?
第32題:您對(duì)社區(qū)糖尿病管理的建議?
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