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患者飲食習(xí)慣調(diào)查問卷

尊敬的病友:您好!我們正在進行一項關(guān)于飲食習(xí)慣與健康的調(diào)查,旨在了解日常飲食中焦糊食物(如炒焦的菜、烤糊的肉邊、鍋巴等)的攝入情況。本問卷匿名填寫,結(jié)果僅用于護理科研,不會泄露您的個人信息。感謝您的配合!
第一部分:基本信息
1. 您的性別?
2. 您的年齡? ______ 歲(填空題,設(shè)置數(shù)字范圍18-120)
3. 您的民族?
4.  您的文化程度?
5. 您的居住地?
6. 您的職業(yè)?
7. 您的家庭月收入?
第二部分:吸煙史
8. 您是否有吸煙習(xí)慣?(指累計吸煙超過100支)
9. 是 否(選“否”則跳過第10-11題)
10.  您吸煙多少年?
11. 您是否經(jīng)常暴露于二手煙環(huán)境?(平均每天≥15分鐘)
12. 您是否經(jīng)常暴露于二手煙環(huán)境?(平均每周≥3天)
第三部分:焦食物攝入情況(核心部分)
【重要定義】 此處“焦糊食物”指食物在烹飪過程中因溫度過高,表面呈現(xiàn)黑色或深褐色且?guī)в锌辔兜牟糠?,如炒焦的菜、烤糊的肉邊、鍋巴等?/legend>
13. 過去一年中,您是否食用過焦糊食物?
14. 您通常食用哪些種類的焦糊食物?(可多選)
15. 【以下3題設(shè)置顯示邏輯:僅在14題選擇對應(yīng)種類時顯示】
16.  您食用焦糊肉類的頻率是?
17. 您食用焦糊淀粉類食物的頻率是?
18. 您食用焦糊蔬菜的頻率是?
19.  通常情況下,您每次會吃掉多少焦糊部分?
第四部分:烹飪習(xí)慣
20.  您烹飪?nèi)忸悤r,通常喜歡什么火候?
21.  您家中常用的烹飪方式主要是?
22. 您食用燒烤類食物的頻率是?
第五部分:認(rèn)知狀況
23. 您之前是否知道焦糊食物危害嗎?
24. 您是通過什么渠道知道的?(可多選)
25.  如果您知道焦糊食物可能致病,您能說出具體的致病物質(zhì)嗎?(開放題)
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