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患者飲食習(xí)慣調(diào)查問卷
尊敬的病友:您好!我們正在進行一項關(guān)于飲食習(xí)慣與健康的調(diào)查,旨在了解日常飲食中焦糊食物(如炒焦的菜、烤糊的肉邊、鍋巴等)的攝入情況。本問卷匿名填寫,結(jié)果僅用于護理科研,不會泄露您的個人信息。感謝您的配合!
第一部分:基本信息
1. 您的性別?
男
女
2. 您的年齡? ______ 歲(填空題,設(shè)置數(shù)字范圍18-120)
3. 您的民族?
漢族
少數(shù)民族
4. 您的文化程度?
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
大專及以上
5. 您的居住地?
城市
農(nóng)村
6. 您的職業(yè)?
工人
農(nóng)民
企事業(yè)單位人員
離退休人員
其他
7. 您的家庭月收入?
3000元以下
3000-5000元
5001-8000元
8000元以上
第二部分:吸煙史
8. 您是否有吸煙習(xí)慣?(指累計吸煙超過100支)
9. 是 否(選“否”則跳過第10-11題)
10. 您吸煙多少年?
11. 您是否經(jīng)常暴露于二手煙環(huán)境?(平均每天≥15分鐘)
選項1
選項2
12. 您是否經(jīng)常暴露于二手煙環(huán)境?(平均每周≥3天)
是
否
第三部分:焦食物攝入情況(核心部分)
【重要定義】 此處“焦糊食物”指食物在烹飪過程中因溫度過高,表面呈現(xiàn)黑色或深褐色且?guī)в锌辔兜牟糠?,如炒焦的菜、烤糊的肉邊、鍋巴等?/legend>
13. 過去一年中,您是否食用過焦糊食物?
從不食用(設(shè)置跳題:跳過14-17題,直接到第18題)
偶爾食用(每年幾次)
有時食用(每月1-3次)
經(jīng)常食用(每周≥1次)
14. 您通常食用哪些種類的焦糊食物?(可多選)
焦肉類(烤肉/煎肉/炸肉的焦糊部分)
焦淀粉類(米飯鍋巴/烤面包邊/炸薯條焦的部分)
焦蔬菜類(炒焦的蔬菜)
15. 【以下3題設(shè)置顯示邏輯:僅在14題選擇對應(yīng)種類時顯示】
16. 您食用焦糊肉類的頻率是?
每年幾次
每月1-3次
每周1-2次
每周3-5次
每天/幾乎每天
17. 您食用焦糊淀粉類食物的頻率是?
每年幾次
每月1-3次
每周1-2次
每周3-5次
每天/幾乎每天
18. 您食用焦糊蔬菜的頻率是?
每年幾次
每月1-3次
每周1-2次
每周3-5次
每天/幾乎每天
19. 通常情況下,您每次會吃掉多少焦糊部分?
只吃一點嘗味
一小部分
一半左右
幾乎所有焦糊部分都吃掉
第四部分:烹飪習(xí)慣
20. 您烹飪?nèi)忸悤r,通常喜歡什么火候?
偏嫩(剛剛斷生)
適中
偏焦(表面微黃至焦褐色)
21. 您家中常用的烹飪方式主要是?
蒸、煮、燉為主
煎、炸、烤為主
兩者差不多
22. 您食用燒烤類食物的頻率是?
從不
每年幾次
每月1-3次
每周1-2次
每周≥3次
第五部分:認(rèn)知狀況
23. 您之前是否知道焦糊食物危害嗎?
知道
不知道(選“不知道”則跳過第22題)
24. 您是通過什么渠道知道的?(可多選)
醫(yī)生/護士告知
家人/朋友告知
網(wǎng)絡(luò)/電視
書籍/報紙
其他
25. 如果您知道焦糊食物可能致病,您能說出具體的致病物質(zhì)嗎?(開放題)
能說出:_
不能說出
關(guān)閉
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