初中學(xué)生家庭情況線上調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的家長(zhǎng)：
您好！為了更好地了解學(xué)生的成長(zhǎng)環(huán)境，促進(jìn)家校合作，共同做好德育工作，請(qǐng)您花幾分鐘時(shí)間如實(shí)填寫(xiě)以下信息。所有數(shù)據(jù)僅用于班級(jí)教育管理，將嚴(yán)格保密。感謝您的支持與配合！

1. 學(xué)生姓名

2. 主要與孩子同住的家庭成員（可多選）

父親母親祖父母/外祖父母兄弟姐妹其他親屬非親屬監(jiān)護(hù)人

3. 家庭主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源

父母工資個(gè)體經(jīng)營(yíng)收入務(wù)農(nóng)收入政府補(bǔ)助/低保其他（請(qǐng)說(shuō)明）

4. 您家庭的類(lèi)型

原生家庭（父母與孩子同?。?/label>單親家庭（父母一方與孩子同?。?/label>重組家庭（父母再婚重組與子女同?。?/label>隔代撫養(yǎng)家庭（祖父母/外祖父母與孫輩同?。?/label>其他（請(qǐng)說(shuō)明）

5. 學(xué)生父親的文化程度

未上過(guò)學(xué)小學(xué)初中高中/中專(zhuān)/技校大專(zhuān)本科碩士及以上

6. 學(xué)生父親的職業(yè)類(lèi)型

機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員企業(yè)管理人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員（如醫(yī)生、教師、工程師等）商業(yè)服務(wù)業(yè)人員（如銷(xiāo)售、服務(wù)員等）生產(chǎn)制造人員（如工人、工匠等）農(nóng)林牧漁從業(yè)者自由職業(yè)者個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶(hù)離退休人員無(wú)業(yè)/待業(yè)其他

7. 學(xué)生母親的文化程度

未上過(guò)學(xué)小學(xué)初中高中/中專(zhuān)/技校大專(zhuān)本科碩士及以上

8. 學(xué)生母親的職業(yè)類(lèi)型

9. 您認(rèn)為家庭對(duì)學(xué)生哪些方面影響較大

影響很大
影響較大
影響一般
影響較小
影響很小

學(xué)習(xí)習(xí)慣養(yǎng)成

品德行為規(guī)范

興趣愛(ài)好培養(yǎng)

心理健康發(fā)展

人際交往能力

10. 學(xué)生在家是否有獨(dú)立學(xué)習(xí)空間

有獨(dú)立房間有固定書(shū)桌（在客廳/臥室等）無(wú)固定學(xué)習(xí)空間其他

11. 您對(duì)孩子日常學(xué)習(xí)的關(guān)注程度

每天親自輔導(dǎo)/檢查經(jīng)常過(guò)問(wèn)偶爾詢(xún)問(wèn)很少過(guò)問(wèn)

12. 您與孩子溝通的主要方式

面對(duì)面談心電話/微信通過(guò)老師或他人轉(zhuǎn)達(dá)很少溝通

13. 您對(duì)孩子在校表現(xiàn)的了解程度

非常了解比較了解一般不太了解很不了解

14. 您主要通過(guò)哪些方式了解孩子在校情況（可多選）

家長(zhǎng)會(huì)班主任電話/微信溝通學(xué)校/班級(jí)微信群通知學(xué)生本人告知與任課老師溝通學(xué)校開(kāi)放日/活動(dòng)其他

15. 您認(rèn)為孩子目前存在的突出問(wèn)題

學(xué)習(xí)習(xí)慣差沉迷手機(jī)/網(wǎng)絡(luò)/游戲情緒不穩(wěn)定人際關(guān)系緊張缺乏自信頂撞家長(zhǎng)，親子沖突頻繁存在心理問(wèn)題(如抑郁、過(guò)度焦慮、敵對(duì))其他（請(qǐng)說(shuō)明）

16. 您是否愿意接受班主任或科任教師到家中實(shí)地家訪？

非常愿意比較愿意不太方便，傾向電話溝通不太方便，愿意到校面談不愿意

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