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健康知識調(diào)查問卷

一、基本信息
1、（填空題）姓名:
2、（單選題）年齡:
3、（單選題）性別:
4、（單選題）文化程度:
5、（單選題）居住地:
6、（單選題）家庭人均月收入:
7、（單選題）婚姻狀況:
8、（單選題）職業(yè):
9、（單選題）流行區(qū)類型:
10、（單選題）血吸蟲病感染病史:
二、防治知識
1、（單選題）傳播血吸蟲的螺類是
2、（單選題）血吸蟲病的主要傳染源是
3、（單選題）最簡單有效預(yù)防血吸蟲病的方法是
4、（單選題）血吸蟲進(jìn)入人體的方式是
5、（單選題）草叢上的露水和雨滴里是否會有血吸蟲?
6、（多選題）血吸蟲病易患人群是
7、（多選題）慢性血吸蟲病主要癥狀

三、防治態(tài)度

1、（單選題）你愿意定期檢查血吸蟲病嗎?
2、（單選題）如果感染了血吸蟲，但沒覺得有什么不舒服，你會去治療嗎?
3、（單選題）你愿意定期為家畜檢查血吸蟲病嗎?
4、（單選題）當(dāng)你發(fā)現(xiàn)釘螺后，你會主動報告防疫站及相關(guān)部門嗎?

四、防治行為

1、（單選題）在不可避免的情況下必須接觸疫水，你會做好防護(hù)嗎?
2、（單選題）你知道怎樣正確處理家畜糞便嗎:
3、（單選題）你在有釘螺的地帶下水時，會穿膠鞋、戴手套、涂藥或穿防護(hù)衣嗎?
4、（單選題）你到不到有釘螺地帶的水中淘米、洗澡、洗衣服、玩水
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