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老年人健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的參與者：
      您好！為了全面了解您的健康狀況，精準(zhǔn)評(píng)估健康風(fēng)險(xiǎn)，為您提供的更貼切的健康指導(dǎo)，我們開(kāi)展了此次問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷采用匿名形式，所有數(shù)據(jù)僅限于健康研究分析。請(qǐng)您根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě)，感謝您的支持與配合。
1. 1.您的性別：
2. 2.您的年齡：
3. 3.您的身高（cm)/體重（kg）：（填空題）
4. 4.您的婚姻狀況：
5. 5.您目前的居住情況：
6. 6.您主要的醫(yī)療費(fèi)用支付方式：
7. 7.您是否存在視力問(wèn)題（影響日常視物）：
8. 8.您是否存在聽(tīng)力問(wèn)題：
9. 9.您的牙齒/口腔狀況：
10. 10.您能否獨(dú)立完成以下日?；顒?dòng)（可多選，多選題）：
11. 11.近3個(gè)月內(nèi)，您是否發(fā)生過(guò)跌倒情況：
12. 12.您跌倒的主要原因（未跌倒可選擇“無(wú)跌倒情況”，單選題）：
13. 13.您患有慢性疾病的數(shù)量：
14. 14.您是否被醫(yī)生確診患有以下慢性疾病（可多選，多選題）：
15. 15.近1個(gè)月內(nèi)，您是否出現(xiàn)以下身體不適癥狀（可多選，多選題）：
16. 16.您的睡眠情況：
17. 17.您是否存在大小便失禁情況：
18. 18.您的飲食習(xí)慣:
19. 19.您每天的飲水量：
20. 20.您是否吸煙：
21. 21.您是否飲酒：
22. 22.您的運(yùn)動(dòng)鍛煉情況：
23. 23.您每天久坐/臥床時(shí)間：
24. 24.您的記憶力情況：
25. 25.近1年內(nèi)，您是否因疾病住院治療：
結(jié)束語(yǔ)

再次感謝您抽出寶貴時(shí)間完成本次問(wèn)卷！祝您身體健康，生活順?biāo)欤?/div>
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