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老年2型糖尿病患者跌倒風(fēng)險感知現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查問卷調(diào)查

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1. 患者的年齡:
2. 患者的性別:
3. 患者的婚姻狀況:
4. 文化程度:
5. 2型糖尿病病程:
6. 血糖監(jiān)測頻率:
7. 合并慢性病:
8. 糖尿病并發(fā)癥:
9. 您覺得自己身體健康嗎？
10. 最近您的體重是否有突然、明顯的減輕（明顯減輕，是指最近半年內(nèi)體重減少≥6千克或是最近一個月內(nèi)體重減少≥3千克）
11. 您是否由于行走困難，在日常生活中存有困難？
12. 您是否由于難以保持平衡，在日常生活中存在困難？
13. 您是否由于聽力不好，在日常生活中存在困難？
14. 您是否由于視力不好，在日常生活中存在困難？
15. 您是否由于手上無力，在日常生活中存在困難？
16. 您是否由于身體疲勞，在日常生活中存在困難？
17. 您記憶力差嗎？
18. 最近一個月你情緒低落嗎？
19. 最近一個月你緊張或焦慮情緒嗎？
20. 您善于處理問題嗎？
21. 您是否獨居？
22. 您是否懷念有親友陪伴的日子？
23. 您能否從別人那里得到足夠的支持？
24. 神志
25. 四肢肌力
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
左上
左下
右上
右下
26. 跌倒風(fēng)險
27. 跌倒史
28. MFES
1.更衣
0
10
2.準(zhǔn)備簡單的飯菜
0
10
3.沐浴
0
10
4.從椅子上起落
0
10
5.上下床
0
10
6.應(yīng)門或接電話
0
10
7.在房間里走動
0
10
8.到櫥柜或抽屜里拿東西
0
10
9.做輕體力家務(wù)活
0
10
10.簡單的購物
0
10
11.使用公共交通工具
0
10
12.過馬路
0
10
13.做輕體力園藝或晾曬衣服
0
10
14.上下臺階
0
10
29. 醫(yī)院衛(wèi)生間的地板是濕的
30. 醫(yī)院的地板很滑
31. 醫(yī)院走廊或衛(wèi)生間有門檻。
32. 醫(yī)院里沒有足夠的扶手
33. 我在禁食以備檢查或手術(shù)
34. 病房的光線不好
35. 醫(yī)院的環(huán)境不熟悉
36. 我在術(shù)前服用鎮(zhèn)靜藥物
37. 我沒有總是把床欄拉起來
38. 12.病房周圍環(huán)境雜亂
39. 病床太高了
40. 我有靜脈輸液通路
41. 我使用助行器
42. 我雙腿無力
43. 我感到雙腳站不穩(wěn)
44. 我比較虛弱
45. 我的平衡感不好
46. 我近一年有跌倒史
47. 我晚上需要去衛(wèi)生間上廁所
48. 我的鞋子不合腳
49. 我需要其他人協(xié)助活動
50. 我有時候感到頭暈
51. 我的聽力不好
52. 我的視力不好
53. 我的睡眠不足
54. 我難以集中注意力
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