初中學(xué)生家庭情況調(diào)查

1. 1. 學(xué)生姓名：肖劍

2. 2. 所在班級：________

3. 3. 您（監(jiān)護(hù)人）的聯(lián)系電話：________

4. 4. 孩子目前主要由誰照顧生活與學(xué)習(xí)？

父母雙方父親母親祖父母/外祖父母其他親屬其他（請注明）：

5. 5. 近一年內(nèi)，孩子的監(jiān)護(hù)照顧人員是否發(fā)生過變化？

否是（請簡要說明）：

6. 6. 孩子父母是否有因工作、務(wù)工等原因，長期在外（連續(xù)半年及以上）不在孩子身邊？

無父親在外母親在外父母雙方均在外

7. 7. 孩子父母目前的婚姻狀態(tài)是？

共同生活離異分居喪偶其他（請注明）：

8. 8. 孩子是否有經(jīng)醫(yī)院確診的基礎(chǔ)疾病或慢性疾??？

無有（請注明疾病名稱）：

9. 9. 孩子在校期間是否需要特殊照顧（如按時服藥、避免劇烈運(yùn)動等）？

不需要需要（請說明）：

10. 10. 近半年來，孩子是否出現(xiàn)過情緒低落、煩躁易怒、焦慮、不愛與人交流、學(xué)習(xí)興趣下降等情況？

無明顯此類情況偶爾有經(jīng)常有

11. 11. 孩子是否有接受過專業(yè)的心理疏導(dǎo)或相關(guān)診療？

否是

12. 12. 關(guān)于孩子的生活、學(xué)習(xí)或家庭情況，您還有其他需要學(xué)校了解或關(guān)注的事項嗎？________

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