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社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷

您好！

我是北京印刷學(xué)院的學(xué)生，正在做養(yǎng)老中心的相關(guān)調(diào)查。想聽聽您的真實想法，幫我們把服務(wù)做得更好。本問卷不記名，答案沒有對錯，您放心填就行。謝謝您！

填寫說明：在□里打“√”就可以，每題只選一個（特別注明的可以多選）。

1. 本次問卷是由誰填寫的?
2. 家里老人的年齡?
3. 家里老人的性別?
4. 家里老人現(xiàn)在和誰住在一起?（選一個最主要的情況）
5. 5. 您家里一共住了_________人?其中60歲以上的有_________人?
6. 現(xiàn)在的身體情況怎么樣?
7. 平時都喜歡干點啥?（可以多選，子女可觀察或詢問后填寫）
8. 如果社區(qū)養(yǎng)老中心提供下面這些服務(wù)，您需要嗎?（每行都選一個）
  • 需要
  • 不需要
  • 說不清
幫忙做飯/送飯上門  
幫忙打掃衛(wèi)生/洗衣服
白天到中心托管（晚上回家）
臨時住幾天（比如子女出差時）
量血壓、測血糖等健康檢查 
按摩、理療、康復(fù)鍛煉 
陪去醫(yī)院、幫忙拿藥
老年興趣班（書法、跳舞等）
找人聊天、心理開導(dǎo)
9. 家庭每個月愿意花多少錢在這些養(yǎng)老服務(wù)上?
10. 老人平時用智能手機(jī)嗎?
11. 老人聽說過或者用過下面這些智能養(yǎng)老設(shè)備嗎?（可以多選）
12. 如果用這些智能設(shè)備，老人或家人最擔(dān)心啥?（可以多選）
13. 老人平時從哪兒知道社區(qū)里的消息?（可以多選，子女可補充）
14.如果養(yǎng)老中心搞活動，老人喜歡參加哪種?（可以多選，子女可代選）
15. 您（老人或家人）選養(yǎng)老服務(wù)，最看重啥?（可以多選，最多選3個）
16. 您（老人或家人）對社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有啥擔(dān)心嗎?（可以多選）
17. 您對社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)有啥想法或建議?
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