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《農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在老年慢性病防治中的應(yīng)用與效果調(diào)查問卷》
問卷說明：
本調(diào)查旨在了解農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在老年慢性病防治中的實(shí)際效果，
本問卷匿名填寫，數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，不涉及個(gè)人隱私。您有權(quán)隨時(shí)中止填寫
填寫。約需5-6分鐘，請(qǐng)您根據(jù)真實(shí)感受作答。感謝支持！
第一部分 基本信息
1. 您的年齡是?
A. 60-69歲
B. 70-79歲
C. 80-90歲
D. 90歲以上
2. 您的最高教育程度是?
A. 未上過學(xué)
B. 小學(xué)
C. 初中
D. 高中/中專及以上
3. 您的月均收入水平（含養(yǎng)老金、子女贍養(yǎng)等）?
A. 1000元以下
B. 1000-2000元
C. 2000-3000元
D. 3000元以上
4. 您的醫(yī)保類型是?
A. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）
B. 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
C. 無醫(yī)保
D. 其他
5. 您家距離最近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大約多遠(yuǎn)?
A. 1公里以內(nèi)
B. 1-3公里
C. 3-5公里
D. 5公里以上
6. 您平時(shí)主要看病就醫(yī)的場(chǎng)所是?
A. 村衛(wèi)生室/鄉(xiāng)村醫(yī)生
B. 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
C. 縣級(jí)及以上醫(yī)院
D. 藥店自行買藥
第二部分 簽約狀態(tài)與知曉
7. 您是否已經(jīng)簽約了家庭醫(yī)生服務(wù)?
A. 是（繼續(xù)作答）
B. 否（請(qǐng)?zhí)恋?7題）
第三部分 簽約居民評(píng)價(jià)（已簽約者）
8. 您對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的了解程度?
A. 非常了解
B. 比較了解
C. 稍有了解
9. 您簽約家庭醫(yī)生已有多長時(shí)間?
A. 不到半年
B. 半年至1年
C. 1-3年
D. 3年以上
10. 過去一年中，您使用家庭醫(yī)生服務(wù)的頻率?
A. 每月多次
B. 每季度1-2次
C. 每年1-4次
D. 幾乎從不
11. 請(qǐng)對(duì)您家庭醫(yī)生服務(wù)的以下方面進(jìn)行評(píng)價(jià)
1) 專業(yè)能力
A. 很不滿意
B. 不滿意
C. 一般
D. 滿意
E. 很滿意
2) 服務(wù)態(tài)度
A. 很不滿意
B. 不滿意
C. 一般
D. 滿意
E. 很滿意
3) 溝通清晰度（含方言）
A. 很不滿意
B. 不滿意
C. 一般
D. 滿意
E. 很滿意
4) 看病方便程度
A. 很不滿意
B. 不滿意
C. 一般
D. 滿意
E. 很滿意
5) 主動(dòng)隨訪與健康關(guān)心
A. 很不滿意
B. 不滿意
C. 一般
D. 滿意
E. 很滿意
6) 轉(zhuǎn)診幫助
A. 很不滿意
B. 不滿意
C. 一般
D. 滿意
E. 很滿意
7) 用藥與生活方式指導(dǎo)
A. 很不滿意
B. 不滿意
C. 一般
D. 滿意
E. 很滿意
8) 費(fèi)用合理性
A. 很不滿意
B. 不滿意
C. 一般
D. 滿意
E. 很滿意
12. 您認(rèn)為家庭醫(yī)生最需要提升的是?（）
A. 診療水平
B. 藥品供給
C. 設(shè)備條件
D. 上門服務(wù)能力
E. 轉(zhuǎn)診效率
F. 慢病長期管理
13. 您是否被確診患有慢性病（如高血壓、糖尿病等）?
A. 是（繼續(xù)作答）
B. 否（請(qǐng)?zhí)恋?6題）
14. 您確診的慢性病類型是?（可多選）
A. 高血壓
B. 糖尿病
C. 冠心病
D. 慢阻肺
E. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
F. 其他
15. 在過去一年中，您的家庭醫(yī)生在慢病管理方面提供的幫助是否讓您滿意?
1) 用藥指導(dǎo)
A.很不滿意
B.不滿意
C.一般
D.滿意
E.很滿意
2) 定期隨訪
A.很不滿意
B.不滿意
C.一般
D.滿意
E.很滿意
3) 健康咨詢（飲食/運(yùn)動(dòng)）
A.很不滿意
B.不滿意
C.一般
D.滿意
E.很滿意
4) 慢性病控制效果
A.很不滿意
B.不滿意
C.一般
D.滿意
E.很滿意
16. 總體而言，您對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的滿意度是?
A. 1（很不滿意）
B. 2
C. 3
D. 4
E. 5（很滿意）
第四部分 未簽約居民問題（未簽約者）
17. 您對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的了解程度?
A. 非常了解
B. 比較了解
C. 稍有了解
D. 完全不了解
18. 您是否患有慢性病（如高血壓、糖尿病等）?
A. 是
B. 否
19. 請(qǐng)?jiān)u估以下因素對(duì)您未簽約的影響程度
1) 認(rèn)為自己身體健康，沒必要簽約
A.很不同意
B.不同意
C.一般
D.同意
E.很同意
2) 不清楚簽約后能獲得什么服務(wù)
A.很不同意
B.不同意
C.一般
D.同意
E.很同意
3) 更信任大醫(yī)院
A.很不同意
B.不同意
C.一般
D.同意
E.很同意
4) 擔(dān)心村/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品設(shè)備不足
A.很不同意
B.不同意
C.一般
D.同意
E.很同意
5) 交通不便或農(nóng)務(wù)繁忙，沒時(shí)間
A.很不同意
B.不同意
C.一般
D.同意
E.很同意
20. 若需自費(fèi)，您能接受的年簽約費(fèi)用上限是?
A. 20元以下
B. 20-50元
C. 50-100元
D. 不愿付費(fèi)
21. 以下家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容對(duì)您的吸引力如何?
1) 專業(yè)能力可靠
A.很不吸引
B.不吸引
C.一般
D.吸引
E.很吸引
2) 服務(wù)態(tài)度耐心
A.很不吸引
B.不吸引
C.一般
D.吸引
E.很吸引
3) 方便快捷（離家近）
A.很不吸引
B.不吸引
C.一般
D.吸引
E.很吸引
4) 固定醫(yī)生長期跟蹤
A.很不吸引
B.不吸引
C.一般
D.吸引
E.很吸引
5) 轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院有綠色通道
A.很不吸引
B.不吸引
C.一般
D.吸引
E.很吸引
6) 慢病用藥與飲食指導(dǎo)
A.很不吸引
B.不吸引
C.一般
D.吸引
E.很吸引
7) 上門服務(wù)（行動(dòng)不便時(shí)）
A.很不吸引
B.不吸引
C.一般
D.吸引
E.很吸引
22. 您未來簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的意愿是?
A. 1（很不愿意）
B. 2
C. 3
D. 4
E. 5（很愿意）
第五部分 慢病管理通用（所有患有慢性病的居民，包括已簽約和未簽約）
（注:若第13題選“是”或第18題選“是”，則回答以下題目;否則跳至結(jié)束）
23. 您目前主要通過什么方式管理慢性病?（）
A. 定期去縣級(jí)及以上醫(yī)院
B. 去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室
C. 藥店自行購藥
D. 飲食運(yùn)動(dòng)控制
E. 未規(guī)范管理
24. 在管理慢性病過程中，您遇到的最大困難是?（）
A. 路途遠(yuǎn)、流程繁瑣
B. 費(fèi)用高，經(jīng)濟(jì)壓力大
C. 缺乏專業(yè)持續(xù)性指導(dǎo)
D. 自我管理困難（記不住用藥、不會(huì)監(jiān)測(cè)）
E. 基層藥品不全
F. 無人陪同就醫(yī)
25. 您最需要哪類慢性病管理知識(shí)?（）
A. 科學(xué)用藥知識(shí)
B. 個(gè)性化飲食方案
C. 運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)
D. 日常指標(biāo)監(jiān)測(cè)（血壓/血糖等）
E. 并發(fā)癥預(yù)警知識(shí)
26. 您希望家庭醫(yī)生通過哪種方式提供隨訪服務(wù)?
A. 上門隨訪
B. 電話隨訪
C. 視頻/微信隨訪
D. 村衛(wèi)生室集中隨訪
27. 如果家庭醫(yī)生提供“慢性病管理套餐”，您最關(guān)注什么?（）
A. 個(gè)性化方案
B. 上級(jí)專家參與
C. 價(jià)格優(yōu)惠
D. 服務(wù)便捷與明確
E. 服務(wù)連續(xù)性
28. 您是否愿意讓家庭醫(yī)生長期管理您的慢性病?
A. 非常愿意
B. 比較愿意
C. 一般
D. 不太愿意
E. 完全不愿意
問卷到此結(jié)束，衷心感謝您的參與！
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