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社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)調(diào)查問卷（老年人版）

尊敬的老年朋友：您好！為了更好地了解您對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的需求和期望，以便為您提供更貼心、更完善的服務(wù)，我們特組織本次問卷調(diào)查。您的回答對我們非常重要，請根據(jù)您的實際情況和真實感受填寫。本問卷采用匿名方式進行，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析，我們將嚴格保密您的個人信息。感謝您的支持與配合！

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

請選擇

3. 您的婚姻狀況

已婚喪偶離異未婚

4. 您的居住情況

與配偶同住與子女同住與孫輩同住獨居與其他親屬同住其他

5. 您的文化程度

未上過學(xué)/識字不多小學(xué)初中高中/中專/技校大專及以上

6. 您目前主要的經(jīng)濟來源

退休金/養(yǎng)老金子女贍養(yǎng)政府補貼個人儲蓄其他

7. 您日常生活自理能力如何

完全自理，無需幫助部分自理，某些方面需要幫助不能自理，大部分或全部需要幫助

8. 您目前是否患有以下慢性疾病（可多選）

高血壓糖尿病心臟病腦血管疾?。ㄈ缰酗L(fēng)）關(guān)節(jié)炎慢性呼吸系統(tǒng)疾病其他慢性病無上述主要慢性病

接下來是關(guān)于社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的相關(guān)問題

9. 您希望社區(qū)提供哪些生活照料服務(wù)（可多選）

助餐服務(wù)（如送餐上門、社區(qū)食堂）助潔服務(wù)（如家庭保潔）助浴服務(wù)助行服務(wù)（如陪同購物、就醫(yī)）代購服務(wù)其他生活照料服務(wù)

10. 您希望社區(qū)提供哪些健康保健服務(wù)（可多選）

定期體檢健康講座/咨詢慢性病管理康復(fù)護理指導(dǎo)緊急救援服務(wù)中醫(yī)保健服務(wù)其他健康保健服務(wù)

11. 您希望社區(qū)提供哪些文化娛樂服務(wù)（可多選）

老年活動室（棋牌、閱覽等）書法繪畫、手工等興趣班文藝表演活動老年大學(xué)課程戶外健身活動旅游觀光活動其他文化娛樂服務(wù)

12. 您希望社區(qū)提供哪些精神慰藉服務(wù)（可多選）

心理咨詢服務(wù)聊天陪伴服務(wù)節(jié)日慰問活動老年互助小組其他精神慰藉服務(wù)

13. 您對社區(qū)現(xiàn)有以下服務(wù)的需求迫切程度

非常不迫切
不太迫切
一般
比較迫切
非常迫切

生活照料服務(wù)

健康保健服務(wù)

文化娛樂服務(wù)

精神慰藉服務(wù)

法律服務(wù)

交通出行服務(wù)

14. 您能接受的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)大概在什么范圍

每月200元以下201-500元501-1000元1001-2000元2001元以上

15. 您獲取社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)信息的主要渠道

社區(qū)公告欄社區(qū)工作人員通知鄰居朋友告知街道辦事處通知電視/廣播報紙/雜志互聯(lián)網(wǎng)/手機APP其他渠道

16. 如果您的朋友或鄰居需要社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，您向他們推薦本社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的可能性有多大？

不可能

極有可能

17. 您認為目前社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)還存在哪些不足？

18. 對于未來社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展，您還有哪些具體的建議或期望？

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