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心臟開胸術后患者慢性疼痛影響因素調查問卷

尊敬的患者朋友:

您好!非常感謝您對本課題的支持與幫助。

本次問卷旨在研究心臟開胸術后慢性疼痛的影響因素,為構建疼痛預測模型、改善術后疼痛管理提供科學依據。本問卷實行匿名制,所有收集到的信息僅用于學術研究,嚴格保密您的個人隱私,不會泄露任何個人信息。請您根據自身實際情況如實填寫,問卷填寫約需10-15分鐘,感謝您的理解、支持與配合!本研究完全是自愿的,您可以拒絕參加,隨時終止或拒絕回答任何問題。如果您對此研究有任何疑問,請聯系研究者:15243618143。

填寫說明:1.所有問題均為必答題,請逐題填寫,不要遺漏;2.選擇題請在符合您情況的選項前打“√”,填空題請直接填寫具體內容;3.疼痛相關問題均針對心臟開胸手術后持續(xù)存在的疼痛(疼痛持續(xù)時間≥3個月),若您術后疼痛已完全緩解,請如實填寫相關情況即可。

1.您是否自愿參加本研究且知曉本研究相關內容?
2.目前就診哪所醫(yī)院:
3.ID號:
4. 4.您的第一聯系方式(患者本人):________________第二聯系方式(家屬):__________________
一、基本信息
1. 性別:
6. 2. 年齡:______歲
7. 3. 身高:___ cm ;體重:___kg
4. 您是否有宗教信仰:
5. 民族:
6. 文化程度:
7. 婚姻狀況:
8. 職業(yè):
9. 月收入水平(家庭):
10. 您主要的經濟來源:
11. 居住地:
12. 您的居住狀態(tài)是:
13.醫(yī)保類型:
二、既往史
14. 術前是否有慢性疼痛病史(如關節(jié)痛、頭痛、腰痛等,非心臟手術相關疼痛)?
15.術前慢性疼痛持續(xù)時間:
16.術前是否長期使用鎮(zhèn)痛藥物?(每日 / 近每日使用≥90 天(≥3 個月))
17.您是否合并其他疾?。?/legend>
18. 術前是否有胸部或心臟相關手術史?
19.術前是否患有抑郁癥、焦慮癥等精神類疾?。鞔_診斷):
20.是否接受過治療癥狀得以控制:
21.吸煙史:
26. 22.吸煙年限:______年,每天吸煙量:______支
23.飲酒史:
28. 24.飲酒年限:______年,每天飲酒量(折合白酒):每天飲酒量(折合白酒):______ml
三、心理社會資料
25.醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)
填表說明:請根據過去一周的真實感受填寫每一題,每題只能選擇一個最符合的答案,不要因為“希望自己健康”或“討好醫(yī)生”而刻意選擇答案,真實感受最重要,如果不確定某題的選擇,可以選擇最接近的選項。
(1)我感到緊張(或痛苦)
(2)我對以往感興趣的事情仍然有興趣
(3)我感到害怕,好像有什么可怕的事情要發(fā)生
(4)我能哈哈一笑,看到事情好的一面
(5)我感到心里煩躁不安
(6)我感到輕松愉快
(7)我突然感到恐慌
(8)我對自己的外表失去興趣
(9)我感到有點不安,心里七上八下
(10)我對一切事物都是樂觀的向前看
(11)我突然發(fā)現恐慌感
(12)我好像感到情緒在漸漸低落
(13)我感到有點害怕,好像某個內臟器官變壞了
(14)我能欣賞一本好書或一項好的廣播或電
視節(jié)目
26.領悟社會支持量表(PSSS)
填表說明:依據個人真實感受,不要刻意夸大或縮小,如果不確定某題,可選擇最符合自己整體感覺的選項,填寫時保持個人隱私和保密性。
  • 極不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 極同意
在我遇到問題時有些人(老師、同學、親戚)會出現在我的身旁
我能夠與有些人(老師、同學、親戚)共享快樂與憂傷
我的家庭能夠切實具體地給我?guī)椭?/div>
在需要時我能夠從家庭獲得情感上的幫助和支持
當我有困難時有些人(老師、同學、親戚)是安慰我的真正源泉
我的朋友們能真正的幫助我
在發(fā)生困難時我可以依賴我的朋友們
我能與自己的家庭談論我的難題
我的朋友們能與我分享快樂和憂傷
在我的生活中有些人(老師、同學、親戚)關心著我的感情
我的家庭能心甘情愿協助我做出各種決定
我能與朋友們討論自己的難題
27.疼痛災難化量表(PCS)
填表說明:請根據你最近疼痛經歷時的真實感受填寫,回答基于自身體驗,不必考慮別人期望或社會評價,如果題目不太確定,選擇最符合自己感受的選項。
  • 從來沒有
  • 偶爾
  • 適度的
  • 很多時候
  • 總是如此
我總是為疼痛會不會停止而憂心忡忡
我感覺自己撐不下去了
我感覺太難熬了,心想永遠都不會好轉了
我感到它比我更強大,這太可怕了
我想自己再也受不了這種痛苦了
我害怕疼痛會變本加厲
我不停地回想另一些痛苦的經歷
我焦慮地等待疼痛消失
我無法從疼痛上分散注意力
我忍不住的想,這可真是疼啊
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